河南医学高等专科学校学生家庭经济状况调查表.doc

附件 1 河南医学高等专科学校学生家庭经济状况调查表 系别： 班级： 姓 名 学 生 本 人 基 本 情 况 家庭 通讯 信息 性 别 身份证 号码 是否 孤残 家庭人口数 是否有特 困救助证 □是□否 省 区/县 □是□否 详细通讯地址 是否来自国家级贫困县 姓名 民 族 手机 号码 政治 面貌 是否有 低保证 学号 年龄 市 □是□否 与学生 关系 □孤儿 □残疾 是否有 优抚证 入学前 户口 □城镇 □农村 是否单亲 □父母离异 □一方亡故 □是□否 街道/乡镇 联系电话 是否烈士 子女 村组 □是□否 邮编 （区号）－ 工作（学习）单位（学校） 就业状态 [1] 年收入 （元） 健康状况 [2] 家 庭 成 员 情 况 [5] 家庭人均月收入 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 （元） 。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况[3]： 。家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员长期患重病情况[4]： 。 家庭因何原因欠债情况： 签 章 民政 部门 信息 。 学生 本人 学生家长 或监护人 。其他情况： 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 。 经办人签字： 单位名称：（加盖公章） 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大 学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重 病：白血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母） 。 1