食管癌放射治疗临床路径标准住院流程.doc

食管癌放射治疗临床路径标准住院流程 （县医院 2013 年版） 一、食管癌放射治疗临床路径 （一）适用对象。 1.第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴 Z51.0，Z51.0伴 Z85.001）。 2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的 I-III 期 病例。 3.不可切除的 T4期肿瘤。 4.需要术前/术后放射治疗。 5.姑息性放疗。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社）等。 1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐 渐消瘦、脱水、乏力。 2.辅助检查：食管造影、内窥镜检查、颈胸腹 CT 或胸 部 CT 并颈部及腹部 B 超。 3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。 （三）放射治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社）等，实施规范化放射治疗： 1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的 身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗±化疗。 2.颈部食管癌，T1b 分期及以上，可选放化综合治疗。 3.对于 T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步 治疗。 4. T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。 5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。 6.IV 期病例，可考虑局部姑息性放疗。 （四）临床路径标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合 ICD-10：1. C15伴 Z51.0，Z51.0伴 Z85.001食管癌疾病编码。 2.无放疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）放射治疗前准备。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）感染性疾病筛查、肝功能、肾功能； （3）食管造影； （4）胸部增强 CT 扫描。 2.根据患者情况，可选检查项目： （1）心电图、肺功能、超声心动图； （2）凝血功能、肿瘤标志物； （3）食管腔内超声检查； （4）颅脑 MRI 检查； （5）全身骨显像。 （七）放射治疗方案。 1.靶区的确定：CT 扫描、吞钡造影、食管内超声检查， 均可以为靶体积及其边界的确定提供参考。 2.放射治疗计划：推荐使用 CT 模拟定位和三维计划系 统，应该使用静脉或口服对比剂以增进显像。 3.放射治疗剂量：术前放疗，总剂量40Gy、常规分割； 同期放化疗，总剂量50.4-60Gy、常规分割；单纯放疗剂量 60-64Gy、常规分割。 4.脏器保护：为了减少术后肺并发症（比如有症状的肺 炎），术前放疗推荐的剂量限制是全肺 V20<20%并且 V10<40%。根治性放射治疗推荐的剂量限制是全肺 V20<37%。 一般情况下，肝脏应保证60%体积受照低于30Gy，肾脏单侧 应保证2/3体积受照低于20Gy，脊髓剂量应低于45Gy，心脏 应保证1/3体积低于50Gy，并且尽量降低左心室剂量。 5.同步放化疗的化疗方案按相应的指南、诊疗规范执行。 （八）治疗中的检查和其他治疗。 1.至少每周一次体格检查。 2.每周复查血常规。 3.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予必要的治疗， 避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。 4.监测体重及能量摄入，如果热量摄入不足（＜1500千 卡/日)，则应考虑给予肠内(首选)或肠外营养支持治疗，可 以考虑留置十二指肠营养管或胃造瘘进行肠内营养支持。 5.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进 行调整或重新定位。 （九）治疗后复查。 1.血常规、肝功能、肾功能。 2.胸部及上腹 CT。 3.食管造影，必要时可行内窥镜检查。 （十）出院标准。 1.完成全部放射治疗计划。 2.无严重毒性反应需要住院处理。 3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。 二、食管癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为食管癌（ICD-10：） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 时间 主 要 诊 疗 工 作 门诊号或 ID 号： 住院号： 年 月 日 标准住院日：8–14 天 住院第 1–3 天 住院期间 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 入院化验单及检查申请单 □ 主管医师查房 □ 初步确定诊疗方案 □ 放疗定位，定位后 CT 扫描或直接行模 拟定位 CT 或模拟机定位 □ 医师勾画靶区 □ 物理师初步制定计划 □ 医师评估并确认计划 □ 模拟机及加速器计划确认和核对 □ 上级医师查房和评估 □ 住院医师完成必要病程记录 □ 完成放疗前检查、准备 □ 根据病理结果影像学资料等，结合患者的 □ 上级医师查房 基础疾病和综合治疗方案， 行放疗前讨论， □ 向患者及家属交代病情及放疗注意事 项 确定放疗方案 □ 住院医师完成病程日志 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署放疗知情同意书、自费用品协议书、 授权委托同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 肿瘤放疗科二级护理 □ 普食、糖尿病饮食或其他 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规、心电图 □ 肝肾功能、电解质、肿瘤标志物检查 □ 食道钡餐造影 □ 根据病情：胸部 CT、腹部超声或 CT、全 身骨扫描、头颅 MRI 或增强 CT □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 抗菌药物（必要时） □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 其它特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估，护理计划 □ 静脉取血 □ 协助完成各项实验室检查及辅助检查 □ 辅助戒烟 □ 放疗前准备 □ 放疗前宣教（正常组织保护等） □ 提醒患者放疗期间病情变化 □ 定时巡视病房 病情 变异 记录 □无 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 □有，原因： 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 出院前 1–3 天 □ 上级医师查房，治疗效果评估 □ 进行病情评估 □ 确定是否符合出院标准、是否出院 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房纪录 住院第 8-14 天 （出院日） □ 完成出院小结 □ 向患者交待放疗后注意事项 □ 预约复诊日期 长期医嘱： 出院医嘱： □ 肿瘤放疗科护理常规 □ 出院带药 □ 二/三级护理（根据病情） □ 门诊随诊 临时医嘱： □ 每周复查血常规一次 □ 根据需要，复查有关检查 □ 对症处理 □ 化疗（视病情、治疗方案） □ FP 方案 1. 生理盐水 250ml 顺铂 75~100mg/m2 ivdirp d1-3 2. 葡萄糖注射液（生理盐水）500ml 氟尿嘧啶 1000mg/m2 ivdirp d1-5 28 天为一周期 □ TP 方案 1. 地塞米松片 20mg po 21:00 2. 地塞米松片 20mg po 03:00 3. 非那根 25mg im st 4.地塞米松 5mg 西咪替丁 0.4 / iv st 5.生理盐水 250ml 紫杉醇 135~175mgm2 / ivdirp d1 6.生理盐水 250ml 顺铂 40mg/m2 ivdirp d2-4 21 天为一周期 □ 放疗期间出现放疗反应的处理 □生理盐水 250ml 利多卡因 20ml 庆大霉素 16 万 u （急性放射性食管炎时） 地塞米松 5mg 维生素 B12 0.5mg / po tid □选择抗生素(根据药敏实验) □皮质激素 □维生素 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者一般情况 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □ 告知复诊计划，就医指征 □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 □无 □有，原因： 1.白细胞计数<2.0*109/L 时退出临床路径 2.血小板计数<50*109/L 时退出临床路径 □无 □有，原因： 1. 2.