海军工程大学2020年硕士研究生复试体格检查表（地方计划）（更新）.docx

海军工程大学 2020 年硕士研究生复试体格检查表 （地方计划） 考生编号： 日期：2020 年 名 性别 出生 日期 文化程度 民族 职业 姓 籍 月 日 婚否 考生本人 通讯地址 贯 学习工作 单位 联系 电话 报考专业 体检医院骑缝章 （以上由考生本人如实填写） 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见 病 史 外 头颈部 脊 柱 四肢关节 淋 巴 胸、腹部 泌尿、生殖 肛 门 皮 肤 科 签字： 其 他 病 史 内 科 血 压 心 率 肺 部 心血管 腹 部 肝、脾 医师意见 精神、神经、 心理 签字： 其 他 口 腔 科 龋齿 缺齿 牙周炎 开牙合 牙列不齐 深覆盖 其它口腔疾病 反牙合 深覆 医师意见 签字： 说明：此表由考生本人体检时交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符 合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 眼 科 视力 裸 眼：右 左 矫 正：右 左 屈光度：右 左 医师意见 单色识别能力 色觉 检查 色觉 病史 签字： 眼病 听力 右耳 米 左耳 米 嗅觉： 医师意见 病史 耳 鼻 耳病 喉 鼻病 科 咽喉病 耳气压功能 鼓膜情况 签字： 前庭功能 医师意见 妇 病 史 科 疾 病 签字： 胸部 X 线检查 辅 助 检 查 B 超检查 心电图检查 血常规、尿常规、肝功能、乙肝两对半、梅毒、艾滋等其他辅助检查 体 检 结 主检医师结 论（盖医务专 用章） 卫生处（科） 审核意见（盖 章） 论 签名： 年 月 日 年 月 日 签名：