天津医科大学优秀大学生暑期夏令营活动申请表.doc

天津医科大学优秀大学生暑期夏令营活动申请表 姓 名 性 别 身份证号 贴申请人近照 就读高校 申请 人基 本情 况 申请 推免 专业 信息 主要 学习 和工 作经 历 就读院系 就读专业 外语水平 CET6 分 其他 通讯地址 邮 编 电子邮箱 联系电话 申请导师 申请导师单位 手机： 申请专业 及方向 申请学位类型 (仅限选填一项，多选视为无效) □学术学位 （自高中起） 何时 （本科期间） 何地 获得 何种 奖励 或荣 誉 何时 （发表的论文、出版物或其他能体现自身学术水平的工作成果） 参加 过哪 些科 研工 作，有 何学 术成 果 第1页 □专业学位 其他 对申 请具 有参 考价 值的 情况 推荐 人简 姓名 况（相 职称 关专 业副 所在单位 高及 联系电话 以上 电子邮箱 职称） 申请 人所 在高 校院 系推 荐意 见 推荐人 1 推荐人 2 院系负责人签名： 年 月 日 院系盖章 申请 人成 绩排 名证 明 申请人所在专业同年级人数为 人，该生排第 教务处或院系负责人签名： 名（成绩截止至第 学期） 年 日 月 教务处或院系盖章 1、本人保证提交的申请表及全部申请材料真实、准确，若有任何弄虚作假行为，本人愿意被 取消本次活动资格并承担相应法律及道德责任。 申请 人声 明 2、本人自愿参加本期活动，活动期间服从学院的统一安排，遵守学院规章制度及管理规定。 因违反学校的安全制度、安全条例、操作规程或因其他方面的学员自身原因而造成人身伤亡 或经济损失，由本人承担全部责任，天津医科大学不承担任何责任。 特此声明。 申请人签名： 年 第2页 月 日