、“春华科实”2013西部助学申请表.doc

表 一 照 片 至 _______ “春华秋实”2013 西部助学申请表 编号： 姓名 性别 民族 身份 证号 学号 政治 面貌 家庭 住址 本人 电话 家庭联 系电话 就读 信息 （学校名称）______ 系______ 年级_____ 班，就读期限_______ 学校 地址 与本人 关系 姓名 邮编 联系人 及职务 年龄 职业 联系人 人电话 年收入(元) 家庭 成员 情况 2013 年受到的其 他资助（资助名 称、金额） 2013 年助学贷款 申请（年限、金额） 2012 年获得的荣誉 户名 账户资料 (申请学生本人的账号) 开户行名 银行 分行 账(卡)号 申请总额 学 2013 助学金申请 费（元） 住 宿 费（元） 2013-2014 教 材 费（元） 学年（2 学期） 生 活 费（元） 所需费用支 出明细 其 它 （元） （详细列明） -1- 支行 分理处（储蓄所） 表 申 请 理 由 一 （例：家庭中有残疾人需要负担其生活;家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用;家庭属于政府给予低 保的对象;家庭经济负担较重;家庭遭受意外事故致使家庭经济困难等。） 学 习 生 活 规 划 成 材 计 划 公 益 行 动 规 划 未 来 规 划 申请人签名： 年 月 日 本人保证以上所填内容真实有效 贫困证明 基金会意见 学校或户籍所在地政府在此处签署意见并盖公章 或者单独出具贫困证明 （公章） （公章） 年 月 年 日 -2- 月 日 表 -1- 一