关于印发2021年《寿县城乡居民基本医疗保险实施方案》等3个民生工程实施方案的通知.docx

关于印发 2021 年《寿县城乡居民基本医疗保 险实施方案》等 3 个民生工程实施方案的通知 各乡镇人民政府： 为贯彻落实《淮南市人民政府关于 2021 年实施 33 项民生工 程的通知》（淮府〔2021〕14 号）、《寿县人民政府关于 2021 年 实施 33 项民生工程的通知》 （寿政〔2021〕9 号）等文件精神， 县医保局、县财政局共同研究制定了《寿县城乡居民基本医疗保 险实施方案》和《寿县城乡居民大病保险实施方案》；县医保局、 县财政局、县民政局、县乡村振兴局共同研究制定了《困难人员 救助暨困难职工帮扶实施方案——寿县城乡医疗救助实施方案》 。 健康脱贫医疗保障平稳过渡到现有基本医疗保险、大病保险和医 疗救助三重保障制度框架内。现将 3 个《实施方案》印发给你们， 请认真贯彻执行。 附件：1.寿县城乡居民基本医疗保险实施方案 2.寿县城乡居民大病保险实施方案 3.困难人员救助暨困难职工帮扶实施方案 ——寿县城乡医疗救助实施方案 －1－ 寿县医疗保障局 寿 县 财 政 局 寿 县 民 政 局 寿县乡村振兴局 2021 年 7 月 27 日 附件 1 寿县城乡居民基本医疗保险实施方案 县医保局 县财政局 根据《关于做好 2020 年城乡居民医疗保障工作的通知》 （皖 医保发〔2020〕15 号）、《淮南市人民政府办公室关于印发淮南 市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试 －2－ 行）的通知》 （淮府办〔2019〕22 号）及省、市《城乡居民基本 医疗保险实施方案》等文件精神，推动实施城乡居民基本医疗保 险（以下简称“城乡居民医保”）民生工程项目，结合我县实际， 制定本实施方案。 一、指导思想 坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯 彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神， 坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，健全覆盖全民、统 筹城乡、公平统一、可持续的城乡居民医保制度，完善公平适度 的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，稳步扩大制 度覆盖范围，优化提升经办服务水平。 二、目标任务 城乡居民医保参保率达到 95%以上。落实城乡居民医保筹资 政策，稳步提高筹资标准。新增筹资主要用于提高基本医疗保障 水平，政策范围内住院费用支付比例达到 70%以上，逐步缩小与 实际住院费用支付比例之间的差距。普通门诊政策范围内报销比 例达到 50%以上，城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制落 地惠民。深化医保支付方式改革。实施预算绩效管理，加强基金 安全监管。 三、具体内容 （一）覆盖范围 －3－ 我县除应参加职工基本医疗保险以外的所有人员均为城乡 居民医保参保对象。 （二）资金筹集 1.个人缴费。城乡居民医保实行按年缴费制度，缴费标准按 国家及省、市有关规定执行。原则上在前一年底前完成缴费，鉴 于农村外出务工人员春节集中返乡的实际，筹资时间可延长到当 年 2 月底。新生儿实行“落地”参保（只缴纳个人应缴部分），新 生儿在出生后的 3 个月内完成缴费，自出生之日起享受当年城乡 居民医保待遇。 城乡居民原则上以家庭为单位在户籍地参加城乡居民医保， 到户籍地街道（乡镇）、社区（村）办理参保登记，在校大中专 学生、中职生原则上统一由学校在学籍地办理参保登记。城乡居 民因流动就业、就学等原因，可在就业、就学或长期居住地按规 定参加基本医保，做到应保尽保，避免重复参保。 2.财政补助。城乡居民医保各级财政补助标准按国家及省有 关规定执行。根据《安徽省人民政府办公厅关于印发<安徽省医 疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案>的通知》 （皖政办〔2018〕55 号）精神，我县为比照西部开发政策县， 中央财政补助 80%，省财政补助 20%。 3.资金拨付。财政部门健全完善城乡居民医保财政补助机制， 财政补助资金纳入本级财政预算，并保证及时、足额拨付到位。 －4－ （三）保障待遇 全面执行《淮南市人民政府办公室关于印发淮南市统一城乡 居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》 （淮府办〔2019〕22 号） ，城乡居民医保保障周期统一为当年 1 月 1 日至 12 月 31 日。各经办机构要妥善处理居民参保缴费与待 遇享受衔接问题，确保参保居民医保待遇不受影响。 1.普通门诊待遇。健全城乡居民医保普通门诊统筹制度，参 保居民在定点基层医疗卫生机构发生的政策范围内普通门诊医 药费用，医保基金支付比例不低于 50%。参保居民中符合条件的 高血压、糖尿病患者按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。 2.门诊慢特病待遇。患有门诊慢性病、特殊病（以下简称门 诊慢特病） 的参保人员在定点医药机构门诊治疗发生的医疗费用， 由定点医疗机构按比照一次住院处理的规定与参保人结算。在统 筹基金起付标准以下的医疗费用由个人自付，超过统筹基金起付 标准以上的医疗费用，依据医保结算规定，由医保基金和参保人 员按一定比例分担。按病种设定医保基金年度最高支付限额。 3.住院保障待遇。参保居民政策范围内住院医疗费用，医保 基金支付比例稳定在 70%以上。实行差别化医保支付政策，进一 步拉开不同层级医疗机构的起付标准和支付比例，引导参保居民 在基层医疗卫生机构就医，促进分级诊疗体系建设。 （四）服务管理 －5－ 1.优化经办管理服务。优化参保缴费、就医管理、结算报销 等规程，建设医疗保障服务平台，进一步加强医保经办机构能力 建设。实现县域范围内 “一站式服务、一窗口办理、一单制结算”， 持续做好省内、跨省异地就医直接结算工作。 2.改革医保支付方式。逐步推进以按病种付费为主的多元复 合式医保支付方式改革，综合发挥总额控制、按床日付费、DIP 付费等作用，完善县域医共体医保基金按人头总额预算管理机制， 促进医疗机构主动控费、规范行为。 （五）基金监管 医保部门和经办机构要加强城乡居民医保基金收支运行分 析，摸排存在的风险与问题，完善应对举措。持续开展打击欺诈 骗保工作，对定点医药机构现场检查全覆盖，大力查处定点医药 机构违规违法行为。完善医疗保障基金监管体系，落实全市统一 的医保定点协议范本，将异地就医管理纳入协议管理范围，落实 就医地监管责任，规范并约束医疗机构诊疗行为。 四、工作要求 （一）加强组织领导。各乡镇要高度重视城乡居民医保工作， 从保障和改善民生的角度，切实加强组织领导，要制定细化的项 目实施方案，落实目标任务要求，进一步增强老百姓的获得感、 幸福感。 －6－ （二）夯实工作基础。要进一步做好城乡居民医保基础工作， 确定专人负责，按要求做好数据、信息报送工作，进一步畅通市、 县、乡镇间信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录 并及时更新参保人员信息。 （三）强化宣传引导。要通过广播电视、报刊网络等多渠道， 乡镇（街道）、社区、学校、医疗机构等主阵地，广泛宣传城乡 居民医保制度政策，通过典型案例等方式，提高城乡居民医保政 策知晓度。正确宣传解读参保缴费政策，引导城乡居民连续稳定 参保，进一步提高城乡居民医保满意度。 附件 2 寿县城乡居民大病保险实施方案 县医保局 县财政局 根据《关于做好 2020 年城乡居民医疗保障工作的通知》 （皖 医保发〔2020〕15 号）、《淮南市人民政府办公室关于印发淮南 市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试 行）的通知》（淮府办〔2019〕22 号）及省、市《城乡居民大病 －7－ 保险实施方案》等文件精神，推动实施城乡居民大病保险（以下 简称“大病保险”），结合我县实际，制定本实施方案。 一、指导思想 坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯 彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神， 坚持以人为本、保障大病、政策联动、持续发展、政府主导、专 业承办，完善统一的城乡居民大病保险制度，充分发挥市场机制， 切实防范人民群众因病致贫、因病返贫。 二、目标任务 实现城乡居民大病保险制度与城乡居民基本医疗保险合理 有效衔接。大病保险制度覆盖全体参保居民，稳步提高大病保险 筹资水平、保障待遇，确保不低于上年度实际标准，显著减少家 庭灾难性医疗支出。实行商业保险机构承办大病保险业务，推进 大病保险“一站式”即时结算。 三、覆盖范围 大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿 按规定办理“落地”参保手续后，自出生之日起享受大病保险待遇。 四、资金筹集 （一）筹资标准。2021 年，依据国家及省、市有关规定， 根据大病保险保障水平、基金支出等情况，随着大病保险保障水 平提高，适当提高大病保险筹资标准。 －8－ （二）资金来源。大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保 险基金中划转。有结余的地区，可以利用结余筹集解决大病保险 资金；结余不足或没有结余的地区，从城乡居民基本医疗保险年 度筹资中统筹解决。 五、保障内容 （一）保障范围。大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗 保险相衔接。一个保险年度内，参保居民发生的住院医疗费用及 纳入统筹基金支付范围的慢性病、特殊病门诊医疗费用，经基本 医疗保险报销后，个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医 疗费用，由大病保险补充报销。 （二）保障待遇。执行全市统一的大病保险保障待遇实施方 案。大病保险起付线统一至居民人均可支配收入的一半，大病保 险合规费用支付比例不低于 60%。加大对特困人员、低保对象、 脱贫人口（不含稳定脱贫人口）的倾斜支付，较普通参保居民起 付线降低 50%，报销比例提高 5 个百分点，全面取消封顶线，进 一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。 六、管理服务 （一）明确承办方式。大病保险业务委托商业保险机构承办， 按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》确定商 业保险承办机构。合理确定商业保险机构盈利率，商业保险机构 因承办大病保险出现超过合同约定的结余需向基本医保基金返 －9－ 还。建立大病保险风险分担机制，对因政策性调整、突发重大公 共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由基本医保基金和商业 保险机构分摊，分摊比例在合同中约定，具体按照市级要求执行； 非政策性亏损，由商业保险机构承担。 （二）严格监督管理。医保部门要协助承办大病保险的商业 保险机构通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种 方式，对承办大病保险的商业保险机构进行监督，督促商业保险 机构按合同要求履行服务。督促商业保险承办机构依规、及时、 合理向医疗机构支付医疗费用，对违法违约行为及时处理。 （三）提升服务水平。商业保险机构要配合建立与完善大病 保险结算支付管理信息系统，与基本医保、医疗救助等实现同医 疗机构管理信息系统的对接，实现大病保险与基本医疗保险在定 点医疗机构同步直接结算。商业保险机构维护好大病人员信息安 全，做好大病保险报销基础台账等基础性工作。 七、工作要求 （一）加强组织领导。大病保险制度是健全多层次医疗保障 体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，要高度重视， 加强领导，明确职责，精心组织，狠抓落实，确保稳健实施。 （二）加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉 及面广，医保部门要加强同财政、卫生健康、银保监等部门及承 －10－ 办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同做好大病保险 工作。 （三）做好舆论引导。各乡镇、各相关部门要通过新闻媒体， 多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，合理引导群众 预期，为大病保险制度顺利实施营造良好的社会环境。 附件 3 困难人员救助暨困难职工帮扶实施方案 －－寿县城乡医疗救助实施方案 县医保局 县财政局 县民政局 县乡村振兴局 根据《关于做好 2020 年城乡居民医疗保障工作的通知》 （皖 医保发〔2020〕15 号）及省、市《城乡医疗救助实施方案》等 －11－ 文件精神，推动实施城乡医疗救助民生工程项目，结合我县实际， 制定本实施方案。 一、指导思想 坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯 彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神， 按照兜底线、织密网、建机制的要求，统筹城乡医疗救助体系， 完善城乡医疗救助制度，实现困难群众享有基本医疗保障，最大 限度减轻困难群众医疗支出负担。 二、目标任务 资助困难群众参保全覆盖，稳定实现特困人员、低保对象、 脱贫人口（不含稳定脱贫人口）等全部纳入基本医疗保险、大病 保险和医疗救助制度覆盖范围。住院救助和门诊救助应救尽救， 以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医 疗支出负担。 三、救助对象 救助对象包括最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）； 特困人员；脱贫人口（不含稳定脱贫人口）（以下简称“脱贫人 口”） ；低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人 （以下简称“低收入医疗救助对象”）；因病致困家庭重病患者（指 因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难 家庭中的重病患者）；县政府规定的其他特殊困难人员。 －12－ 四、救助范围 （一）对低保对象、特困人员、脱贫人口不设病种限制。对 低收入医疗救助对象、因病致困家庭重病患者和县政府规定的其 他特殊困难人员实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病。 重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围既可以按照“所患病种”确 定，也可以按照患者个人自付的“医疗费用”确定。对经大病保险 报销后仍有困难的医疗救助对象实施重特大疾病医疗救助。 （二）对救助对象经基本医疗保险、大病保险和各类补充医 疗保险等报销及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给 予医疗救助。重特大疾病医疗救助的合规医疗费用范围参照市级 相关规定确定。对实行按病种付费后无法区分合规医疗费用的， 合规医疗费用以执行按病种付费政策、各种补充医保报销后剩余 的医疗费用确定。 五、救助标准 对低保对象、特困供养人员和脱贫人口不设医疗救助起付线。 （一）特困人员住院和门诊治疗，经基本医疗保险、大病保 险和各类补充医疗保险等报销及优抚医疗补助后，剩余合规医疗 费用享受医疗救助，救助比例为 100%，年累计最高可救助 15000 元。 （二）城乡低保对象住院治疗的，经基本医疗保险、大病保 险和各类补充医疗保险等报销及优抚医疗补助后，剩余合规医疗 －13－ 费用享受医疗救助，救助比例为 70%，年累计最高可救助 15000 元。 （三）低收入医疗救助对象、因病致困家庭重病患者等患有 重特大疾病或重症慢性病，住院治疗的，经基本医疗保险、大病 保险和各类补充医疗保险等报销及优抚医疗补助后，对起付线以 上的剩余合规医疗费用享受医疗救助，起付线为 5000 元，救助 比例为 50%，年累计最高可救助 8000 元。 （四）脱贫人口的医疗救助等托底保障政策继续按现行有关 规定执行，待国家及省、市、县新的政策出台后，平稳过渡到按 新的政策体系进行保障。 （五）特殊病种的优惠政策。患尿毒症、白血病需长期透析 的重病患者，不受上述年封顶线限制，年最高可救助 15000 元。 （六）实施重特大疾病救助。对因患重特大疾病经医保（含 大病保险）报销、医疗救助、商业保险、社会帮扶后个人合规自 负费用超过 3 万元以上部分，实施重特大疾病医疗救助。其中 3-10 万元的（含 10 万元），按 25％比例给予救助；10 万元以上 -20 万元的（含 20 万元），按 30％比例给予救助；20 万元以上 的，按 35％比例给予救助。每人每年救助金额累计不超过 10 万 元。 对符合救助条件的 0—14 周岁（含 14 周岁）儿童急性白血 病、先天性心脏病等患儿的医疗救助，按照《安徽省医保局关于 －14－ 印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准 （第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41 号）确定的医疗救助 标准执行。 六、救助方式 （一）参保补贴。对特困人员、低保对象、脱贫人口等参加 当地城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，其中，对 特困人员给予全额补贴，对低保对象、脱贫人口按 90%给予定额 补贴。当年应完成下年度参保资助工作。 （二）住院救助。对救助对象中的大病及重症慢性病患者， 视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特 大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。 （三）门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特 大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的医疗救助 对象。卫健部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种， 可采取单病种付费等方式开展门诊救助。 七、救助程序 医疗救助实行属地管理，本着及时、有效原则，按以下程序 办理： （一）实行定点管理。在县域内基本医疗保险定点医疗机构 范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗 机构。对确需到上级医疗机构或异地就医的医疗救助对象，应按 －15－ 规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押 金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位 费等）优惠减免。 （二）开通即时结算。医疗救助与基本医保、城乡居民大病 保险等信息平台互联互通，相关部门及时准确提供数据，实现“一 站式”即时结算。低保对象、特困人员和脱贫人口到联网结算的 定点医疗机构就医发生的医疗费用，救助对象只需支付个人自负 的部分，应由医疗救助基金支付的，先由定点医疗机构或保险经 办机构按协议垫付，再由医保部门定期据实结算。对不按规定用 药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金 不予支付。 （三）规范申办程序。低收入医疗救助对象、因病致困家庭 重病患者以及县政府规定的其他困难人员申请医疗救助，须持相 关证件和证明材料，到户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请， 并出具本年度的诊断病历、城乡居民医疗费用结算单原件（或复 印件并加盖公章）和大病保险结算单原件等必要的证明材料，没 有参保的，提供正式医疗费用发票原件。乡镇（街道）在接到申 请后的 5 个工作日内，派人入户调查、审核；由调查人和分管负 责人签字上报。县医保部门接到申报材料后，在 5 个工作日内完 成审批。县财政部门接到同级医保部门的审批表后，在 30 个工 作日内将救助资金打入其指定的金融机构账户，实行社会化发放。 －16－ 突发性重特大疾病患者，坚持特事特办，及时审核、审批。对不 符合救助条件的，要向申请人说明理由、书面告知。 （四）完善管理台账。建立信息准确、数据完善的救助花名 册，实时掌握医疗救助基金收支情况。加强医疗救助档案管理， 要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中 定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等 相关凭证齐全。 八、基金管理 （一）基金筹集。医疗救助基金通过各级财政安排、福彩公 益金、社会捐赠等渠道筹集。县级财政要根据救助对象数量、救 助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需 求，足额安排本级财政医疗救助基金。实施过程中的缺口部分， 由县级财政及时予以弥补。 （二）基金使用。医疗救助资金坚持“量入为出、年度平衡” 的原则，对救助对象及时实施救助。资助救助对象参加当地基本 医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救 助基金，在会商后，通过国库集中支付方式办理。并通知经办机 构为其办理有关手续。其余医疗救助基金按规定程序审批，并及 时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。 （三）基金监管。财政部门要结合实际情况，盘活财政存量 资金，优化财政支出结构，提升资金使用效益。财政、医保部门 －17－ 要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。 对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照 有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的， 除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外，还应按规定追究 有关单位和人员的责任。 九、保障措施 （一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，实 行县级人民政府负责制，由医保部门牵头组织实施，制定细化的 项目实施方案，推动目标任务落实；民政部门负责低保对象和特 困供养人员认定；乡村振兴部门负责脱贫人口的确定；财政部门 负责医疗救助基金的筹集管理和监督。 （二）提升服务水平。各部门间应加强各种救助制度与保险 制度的衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助 制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和 医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。 （三）严格监督管理。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核 体系，严格对城乡医疗救助工作的督促检查，加强社会监督，增 强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪 用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。 －18－ －19－ 寿县医疗保障局办公室 －20－ 2021 年 7 月 27 日印发