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山西省政府信息公开申请表 姓 公 民 名 工作单位 证件名称 证件号码 联系电话 邮政编码 联系地址 传 真 电子邮箱 申请 人信 息 名 法 人 和 其 他 组 织 称 组织机构代码 营业执照信息 法人代表 联系人姓名 联系人电话 联系人电话 联系地址 邮 编 联系人电子邮箱 传 真 申请人签名或盖章 申请时间 年 月 日 所需信息的内 容描述 是否申请减免费用 □ 申请 请提供相关证明 □ 不申请 所需信息的指定提供方式 （可多选） □ 纸 面 获取信息的方式 （可多选） □ 邮 □ 电子邮件 □ 电子邮件 □ 光 盘 □ 传 □ 磁 盘 □ 自行领取 □若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 选 填 部 分 所需信息编号 寄 所需信 息用途 真