中国青年政治学院本科学生出国境学生交流申请表2017.docx

中国青年政治学院学生出国(境)交流、学习申请表（本科生） 姓 名 性别 出生年月日 民族 出生地 身份证号码 手机号码及电 子邮件地址 所在院系 专业 学号 赴访国家及学校 大学英语四 级、六级考试 成绩 平均绩点数 出境活动类别 □学历项目 户口所 在地 □学分项目 □交流项目 项目名称 出境起止时间 申请人承诺 自 年 月 日 至 年 月 日。 本人出境访问期间不涉及政治敏感问题、无知识产权保护问题。 本人将遵守中国青年政治学院有关学生出国（境）的规章制度，其中有《向境外院校 派出本科学生实施办法(试行)》，承诺及时办理注册、学籍、缴费、返校报到等手续。因个 人原因违反学校相关规定，责任和后果由学生本人承担。 本人将遵守出访国家的法律法规，遵守接待学校的校规校纪。 本人将自行购买出访期间的医疗及意外保险。 本人保证按期回国。 本人有义务在出境访问期间确保个人财产及人身安全。 申请人签字： 所在院系 负责人意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 是否同意该学生赴境外参加上述学分、学位或交流项目： 签字： 教务处 负责人意见 (属于非学历、学 分项目的不需要 填写此栏) 是否同意该学生赴境外参加上述学分、学位项目： 签字： 是否同意该学生赴境外参加上述学分、学位或交流项目： 国际交流处 负责人意见 签字：