附件6：个人健康档案及承诺书.docx

附件 6： 个人健康档案及承诺书 姓名 联系电话 居住地 省 市 区（县） 身份证号码 街道（镇、乡） 近期是否接触过确诊人员 是□ 否□ 本人共同生活家庭成员中近 14 天内 是否有中高风险地区旅居史（如有， 请写明时间、地点） 是□ 否□ 村（小区） 近期是否接触过无症状感染者 是□ 否□ 本人现场报名前 14 天健康及行程记录 日期 体温 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 是否中高风 有无发热、皮疹、干咳、乏力、 当天是否外出（指离开居住地所 险地区返 （来） 鼻塞、流涕、咽痛、腹泻、呕吐 在区县，如有请填写所到地及停 渝人员或病 等症状（如有，填写具体情况） 留时间） 例 现场报名当天（ 月 日） ，本人体温是否正常 是□ 否 □，健康码或通信行程卡是 否为绿码 是□ 否 □。 本人承诺以上填报内容属实，如提供虚假、失实信息造成疫情传播，自愿承担相 应法律责任。 （由本人将该内容手写在下面横线空白处） 本人签名并按手印： 2021 年 月 日