附件2：中国计量测试学会科学技术进步奖推荐书.docx

中国计量测试学会科学技术进步奖 推荐书 奖励类别： □基础研究类 □应用研究类 报奖等级： □一等奖 □三等奖 项目名称： 所属专业： 推荐单位(盖章)： 联系人： 电话： 移动电话： 传真： 电子信箱： 推荐日期： 1 □二等奖 一、项目基本情况 奖励类别：□基础研究类□应用研究类 中文 项目 名称 英文 主要完成人 主要完成单位 项目名称可否公布 涉密项目信息 （不是必选项） 可否 项目密级 定密日期 保密期限（年） 定密审查机构 所属专业 任务来源 □国家级□国家质检总局其他省部级□其他 具体计划(基金) 名称和编号 项目起止时间 起始：年月日 完成：年月日 组织验收/鉴定单 位 成果登记号 成果登记时间 2 二、项目简介 （限 1200 字） 3 三、主要科技创新 （限 3 页） 4 四、成果应用情况 5 五、第三方评价 （限 2 页） 6 六、直接经济效益 （填写近三年直接经济效益） 单位：万元(人民币) 项目总投资额 栏目 年份 回收期(年) 新增销售额 新增利润 新增税收 创收外汇(美元) 2013 年 2014 年 2015 年 累计 经济效益的有关说明及各栏目的计算依据： （不超过 600 个汉字） 7 七、社会效益 （不超过 600 个汉字） 8 八、应用证明目录 序号 应用单位 应用起始时间 9 证明人 联系电话 九、本项目曾获科技奖励情况 获奖时间 奖项名称 奖励等级 10 授奖部门（单位） 十、主要知识产权目录 1.已授权专利 名称 授权号 类别 发明人 授权时间 授权国别或组织 2.已公示专利 专利号 公示号 类别 发明人 11 公示时间 公示国别或组织 十一、其他知识产权目录 知识产权 类别 知识产权 具体名称 国家 （地区） 授权号 12 授权日期 证书编号 权利人 十二、代表性论文专著目录 序号 论文专著名称 发表刊物 发表时间 论文全部 作者（按 发表顺序 填写） 13 SCI、EI、SCOUPS 索引号 十三、主要完成人情况 姓名 性别 排名 出生地 出生日期 身份证号 技术职称 民族 年月 党派 行政职称 工作单位 通讯地址及 邮政编码 电子邮箱 办公电话 移动 电话 毕业学校 毕业时间 所学专业 最高学历 最高学位 参加本项目的起止时间 自年月至年月 曾获奖励及 荣誉称号情况： 对本项目主要学术（技术）贡献：不超过 300 字 声明：本人遵守《中国计量测试学会科学技术进步奖 声明：本单位确认该完成人情况表真实有效。如有虚 管理办法》的有关规定和中国计量测试学会科学技术进步 假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，愿 奖奖励办对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有 意积极配合调查处理工作。 效。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产 生争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名： 年 月 单位（盖章） 日 年 14 月 日 十四、主要完成单位情况表 单位名称 排名 法人 单位性质 A 研究院所 B 学校 C 社会团体 D 事业单位 E 国有企业 F 民营企业 G 其他 联系人 联系电话 传真 电子信箱 通讯地址及 邮政编码 参加本项目 自年月至年月 的起止时间 对本项目主要学术（技术）贡献：不超过 300 字 声明：本单位遵守《中国计量测试学会科学技术进步奖管理办法》的有关规定和中国计量测试学会科学技术 进步奖奖励办对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。 如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 单位（盖章） 年 月 日 15 十五、推荐意见 （由推荐单位独立填写，不得代填后签名） 推 单位名称 荐 通信地址 单 位 联系人 情 办公电话 况 推荐意见: 邮政编码 邮箱 移动电话 声明：本单位遵守《中国计量测试学会科学技术进步奖》的有关规定和中国计量测试学会科技进步奖奖励办 对推荐工作的具体要求。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工 作。 推荐单位（盖章） 年月日 16 十六、附件 序号 名称 1. 验收或鉴定证书、成果登记证书 1-1 1-2 …… 2．应用证明 2-1 2-2 …… 3. 专利证明 3-1 3-2 …… 4. 其他知识产权证明 4-1 4-2 …… 5．曾获科技奖励证明 5-1 5-2 …… 6．第三方评价证明 6-1 6-2 …… 7.代表性论文专著证明 7-1 7-2 …… 8.直接经济和社会效益证明 8-1 8-2 …… 9.其它证明 9-1 17