被试知情同意书-FMRI.doc

知情同意书 请您仔细阅读被试知情同意书后再参加实验 协议题目 主要研究者 合作研究者 被试类型 项目联系人和地址 联系电话 电子邮箱 研究目的（请与被试招募书一致） 你现在自愿参加的是********实验。我们希望您能够同意参加本项研究。 实验程序 磁共振实验程序 在本研究中，您将躺在一个测试床上，然后该床将被移入一个充满强磁场的水平的圆柱体中。 您将被要求在扫描的时间里，最大可能的保持身体、特别是头部的静止。 传统的扫描成像将在实验开始时进行，大约需要 10 分钟。在这段时间，您将安静地躺着， 尽量保持身体特别是头部的静止。在这之后，是功能成像期间，大约需要 1/2 个到 2 个小时。在 这段时间里，你将被要求注视一些连续呈现的汉字或者听汉字的发音。视觉刺激将通过投影仪 呈现，而听觉刺激将通过立体声耳机提供。您的任务是按相应的反应键或者是做一个内在的认 知任务（如不出声地对呈现汉字命名）。实验的最后部分是再进行一些其他需要的传统扫描成像 以便于功能像和结构像的结合，大约需要 10 分钟。所以，整个实验需要大约 1 到 3 小时，和额 外的大约 30 分钟用于实验前的准备和实验后的整理。 费用 本研究不会向您收取任何费用。 潜在风险和副作用 除去那些身上装有电子的、磁的或机械的设备（如心脏起搏器）的人，到目前为止，研究未 发现核磁共振对人体有害。本研究的唯一已知的潜在危险是金属物体受磁场吸引并击中您。为 了减少这个潜在的威胁，我们要求所有参与研究的人，包括研究者，在进入试验区之前除去所 有的铁磁性物品。本研究将使用的扫描序列和扫描参数都是经美国食品和药品管理局审核并确 -1- 认安全的。 扫描成像不会带来不适；但如果您不习惯呆在一个封闭的空间，您应该在实验前告诉主试。 在实验中，您会听到敲击的声音。耳塞会提供给您以减少噪音强度。 在实验中保持头部静止对本研究非常重要。头部与线圈之间的填充物如果让您感到不舒服， 你应该通知主试。同时，您可以在实验的任何时候无需任何理由终止实验。 本研究的主试并不是受过训练的临床医生，并且本研究进行的扫描成像并不打算或者适用 于任何医学上的诊断。但是，如果主试在实验中发现了您脑部的异常，他们会建议您找神经科 医生做检查。 受益 虽然您参加本研究对您本人并不带来别的直接利益，但鉴于参加本研究给您带来了一 定程度的不便，因此我们会为您支付车费和误工费，每次****元。 隐私 本研究的结果可能会在学术期刊/书籍上发表，或者用于教学。但是您的名字或者其他可以 确认您的信息将不会出现。 受伤声明（本声明为可有可无的选择项，在有些类型的研究中不必出现） 本研究所使用程序都是安全的。如果因实验程序而导致您受到意外伤害，您应当于主试取 得联系，并且您将得到必要的治疗。因意外受伤不是由于实验室或者主试的过失导致，所以本 实验室或者主试将不提供其他补偿。 实验终止 您的参与完全基于自愿的原则，您可以在实验的任何过程中要求退出，并且您不会因为退 出实验而受到处罚或损失。 主试声明 我已经解释了研究的目的，研究的程序，潜在的危险和不舒适以及被试的权益，并尽最大 可能回答了与研究有关的问题 签名: 日期: 被试 我声明我已经被告知本研究的目的、过程、可能的危险和副作用以及潜在的获益和费用。 我的所有问题都得到满意的回答。我已经详细阅读了本被试知情同意书。我下面的签名表明我 愿意参加本研究。 （注：特殊人群以及未成年人需监护人签字） 签名: -2- 日期: