大连化物所国家双创示范基地甘井子基地入驻申请表.docx

大连化物所国家双创示范基地甘井子基地入驻申请表 填表日期： 企业名称或团队名称 项目类型 □法定代表人（企业） □项目负责人（团队） 产业类别 □股东信息（企业） □团队成员（团队） 年 月 日 □种子项目 □孵化项目 □培育项目 注册资本 万元 （企业） □能源化工 □新材料 □新能源 □生物医药 □仪器装备 □服务机构 □其他： 姓名/名称 投资额（万元） 投资比例（%） 填写主要股东或成员，企 业填写投资额和比例 项 目 情 况 □经营范围（企业） □项目内容（团队） 核心技术/经营优势 特色技术 资金 营运状况 （企业） 入 驻 需 求 □是 □否 发明专利（授权 项，申请 项） 知识产权 实用新型（授权 项，申请 项） 其他： 创投基金支持 □否 □是/金额： 万元 是否需要基金支持 □否 □是/金额： 万元 年销售额（万元） 纳税额（万元） 2016 2017 希望入驻时间 租期 面积和场地条件 其他需求 联系人姓名 联系地址 入 驻 申 请 是否高企（企业） □技术对接 □人力资源 □知识产权 □基金对接 □市场拓展 □法务 □会计税务 □公共服务平台 □ 其他： 手机 □创业辅导 □项目申报 （可多选） 以上信息属实，申请入驻大连化物所国家双创示范基地甘井子基地入驻申请表。 法定代表人或项目负责人签字： 企业盖章：