学平险住院医疗保险条款.doc

中国平安财产保险股份有限公司 平安学生幼儿住院医疗保险条款 总则 第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及 本保险合同的约定，均应采用书面形式。 第二条 本保险合同的被保险人应为身体健康，能正常参加学习的各类大、中、小学及 中等专业学校全日制在册学生。 第三条 本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人 有保险利益的其他人。 第四条 除另有约定外，本保险合同的住院医疗保险金的受益人为被保险人本人。 保险责任 第五条 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或于本保险合同生效 30 日后（续 保者自续保生效后）因疾病，经符合本条款第二十七条释义的医院（以下简称“释义医院”） 诊断必须住院治疗，保险人就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射 费、检查费等合理医疗费用，按下列级距分段计算给付住院医疗保险金： 级数 医疗费用级距 给付比例 1 1000 元及以下的部分 55% 2 1000 元以上至 4000 元部分 60% 3 4000 元以上至 7000 元部分 70% 4 7000 元以上至 10000 元部分 80% 5 10000 元以上至 30000 元部分 90% 6 30000 元以上部分 95% 保险人就被保险人每次住院治疗实际支出的合理医疗费用，扣除已从其他途径获得 补偿的部分，按上述标准分别给付住院医疗保险金。当被保险人累计自付的合理医疗费 用金额超过 6000 元时，保险人就其超过部分按 100%的比例给付。 住院床位费按普通病房标准给付，检查费、治疗费按合计 200 元标准给付，确实需要入 住特殊病房或一次性检查费用、治疗费用合计超过 200 元的，必须书面通知保险人并获得保 险人书面同意。 被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均按上述规定分别给付住院医疗保险金，但 累计给付金额以不超过住院医疗保险金额为限。 当保险期间结束时，被保险人必须继续接受住院治疗的，保险人继续承担保险责任 90 天，但累计给付金额达到住院医疗保险金额时，保险责任终止。 1 被保险人如果已从其它途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责 任。 责任免除 第六条 因下列原因导致被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任： （一）投保人的故意行为； （二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； （三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； （四）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； （五）核爆炸、核辐射或核污染； （六）恐怖袭击； （七）被保险人犯罪或拒捕； （八）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。 （九）保险单中特别约定的除外疾病； （十）椎间盘膨出或突出症、性病； （十一）既往症及本保险合同生效时或生效后 30 日内所患疾病（续保除外）； （十二）遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常； （十三）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝 育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症； （十四）牙科治疗、整容、美容或修复、疗养、康复治疗、矫形、视力矫正手术。 第七条 被保险人在下列期间遭受伤害导致住院治疗的，保险人也不承担给付保险金责 任： （一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间； （二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间； （三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间； （四）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间； 第八条 下列费用，保险人不承担给付保险金责任： （一）保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费 用； （二）营养费、辅助器具费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。 发生上述第六、七条情形，被保险人身故的，保险人对被保险人保险责任终止，并对投 保人按日计算退还未满期净保费。 保险金额和保险费 2 第九条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。 本保险合同的住院医疗保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。 保险期间 第十条 本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为 准。 保险人义务 第十一条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。 第十二条 保险人按照第二十条的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不 完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。 第十三条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责 任的核定；情形复杂的，保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后，尽快做 出核定。 保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险 金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人 应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任 的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 第十四条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给 付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定 给付的数额后，应当支付相应的差额。 投保人、被保险人义务 第十五条 除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。 第十六条 订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实 告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承 保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。 自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给 付保险金责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担 给付保险金责任，并不退还保险费。 3 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对 于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生 保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。 第十七条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通 知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投 保人。 第十八条 投保人、被保险人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因 重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无 法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及 时知道保险事故发生的除外。 上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。 第十九条 保险事故发生后，被保险人需要住院的，应在释义医院住院治疗，若因急诊 未在释义医院住院的，应在三日内通知保险人，并根据病情及时转入释义医院。若确需转入 非释义医院住院的，应向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，对于 保险人同意在非释义医院住院的，对该期间发生的医疗费用按本保险合同规定给付住院医疗 保险金。 保险金申请与给付 第二十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人 因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关 材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金 的责任。 （一）保险金给付申请书； （二）保险单原件； （三）被保险人身份证明； （四）释义医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证； （五）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他 证明和资料； （六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的 身份证明等相关证明文件。 第二十一条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道 或者应当知道保险事故发生之日起计算。 争议处理和法律适用 4 第二十二条 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保 险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法 向人民法院起诉。 第二十三条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人 民共和国法律（不包括港澳台地区法律） 。 其他事项 第二十四条 被保险人如为境外就医，保险责任中的医疗费用按照被保险人在国内的保 险单签发地相同治疗的平均水平折算。 本保险合同涉及的外币与人民币的汇率，以结算当日中华人民共和国中国人民银行公布 的外汇汇率为准。 第二十五条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。 变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单，或者投 保人和保险人订立变更的书面协议。 第二十六条 在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险 人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。 投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料： （一）保险合同解除申请书； （二）保险单原件； （三）保险费交付凭证； （四）投保人身份证明。 投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的 效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费。 释义 第二十七条 【保险人】指与投保人签订本保险合同的中国平安财产保险股份有限公司。 【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因 致使身体受到的伤害。 【医院】指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和 国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、 休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则 设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。 【住院】指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入 出院手续，不包括家庭病床或其它非正式病房、挂床住院或入住门诊观察室。 5 【每次住院】指被保险人因意外伤害或疾病住院治疗，自入院日起至出院日止之期间， 但若因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过 30 天，视为同一次住院。 【手术】指被保险人因疾病或意外伤害住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的外科手 术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查及康复性手术。 【高风险运动】指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动，在 进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备，必须具备一般人不具备的相关知识和 技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须 具备相关防护措施或设施，以避免发生损失或减轻损失，包括但不限于潜水，滑水，滑雪， 滑冰，驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞，跳伞，攀岩运动，探险活动，武术比赛，摔跤比赛，柔 道，空手道，跆拳道，马术，拳击，特技表演，驾驶卡丁车，赛马，赛车，各种车辆表演， 蹦极。 【既往症】指被保险人在本保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症 状。 【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引 起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。 【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异 常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分 类》（ICD-10）确定。 【无有效驾驶证】被保险人存在下列情形之一者： （1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满； （2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符； （3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒 或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车； （4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动 车； （5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营 业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书； （6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下 驾车。 【无有效行驶证】指下列情形之一： （1）机动车被依法注销登记的； （2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动 交通工具 （3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。 【患艾滋病或感染艾滋病病毒】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾 滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或 6 其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病 病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。 【辅助器具费】指购买、安装或修理假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具 的费用。 【未满期净保费】未满期净保费＝保险费×[1－（保险单已经过天数/保险期间天数）] ×（1－35%）。经过天数不足一天的按一天计算。 【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。 【保险金申请人】 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。 7