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大连工业大学疫情防控期间教职工进入校园申请表 填表日期： 年 月 日 姓名： 性别：男 年龄： 女 所属部门名称： 进入校园时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时 进入校园事由： 国籍： 身份证号/护照号： 联系电话（自己）： 紧急联系人电话： 寒假期间是否离连：□是 □否 返连日期： 日 年 月 何地返连： 近 14 天内是否有直接或间接有疫情接触史：□是 □否 来校交通方式： 公交车□ 地铁□ 网约车□ 私家车□ 步行□ 其他情况□ 本人目前健康状况： 发热□ 气促□ 咳嗽□ 腹泻□ 流涕□ 咽痛□ 咳痰□ 胸痛□ 肌肉酸痛/关节痛□ 无上述异常及身体不适症状□ 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律 责任。 申请人签名（电子）： 日期： 年 月 签名（电子）： 日期： 年 月 日 单位（部门）总支书记/部门负责人意见： 日