自愿放弃济南市城镇居民基本医疗保险情况说明.doc

自愿放弃济南市城镇居民基本医疗保险情况说明 本人 ，学号： ______ 级 ，系山东工艺美术学院 专业在读研究生，自愿放弃 2016—2017 学年济南市城镇居民基本医疗保险。辅导员已详细告知 济南市城镇居民基本医疗保险相关事宜，如出现任何问题，后果自负， 与学校无任何关系。 上述情况已告知本人家长（父亲： ，母亲： ）， 本人家长已知晓并同意本人放弃 2016—2017 学年济南市城镇居民基 本医疗保险。 家长联系电话： 本人签名： 时间：