20190902103741399344.doc&filename=国家文化和科技融合示范基地申报表（单体类）.doc

附件 3 国家文化和科技融合示范基地 （单体类） 申 申报单位 报 表 （加盖公章） 基地负责人 推荐部门 日 期 国家文化和科技融合示范基地管理办公室 二零一九年制 1 填表说明： 一、本《国家文化和科技融合示范基地申报表（单体类）》（以下简 称《申报表》）为申报认定“国家文化和科技融合示范基地”的重要 文字依据，由申报单位（运营管理单位）负责填写相关内容，由各省、 自治区、直辖市、计划单列市、新疆生产建设兵团科技行政管理部门 和党委宣传部门填写初审推荐意见。 二、《申报表》可在科技部官网（http://www.most.gov.cn/）下载。 三、申报单位在填写《申报表》时，须对照《国家文化和科技融合示 范基地管理办法》的相关要求，并按照本《申报表》的格式如实填写， 若无该项内容可直接填无。如填表内容虚假，一经发现，将取消申报 认定资格。 四、本《申报表》须同时附以下材料： （1）申报书（包括发展历程、主要产品和服务介绍、管理制度和组 织架构、社会和经济效益分析；主营业务在本行业或本领域内的地位、 示范带动作用及品牌影响力情况；科技成果转化和新技术推广应用效 果分析；创新能力分析等）； （2）基地中长期发展战略规划（包括发展定位、主要目标、重点任 务、具体举措、预期效益、文化重点领域核心关键技术进展情况、新 技术产业化推广应用成效、相应的年度推进计划等）； （3）基地近 3 年来（成立不足 3 年的自成立之日起）所获国家级和 省级奖励、荣誉和扶持情况。 （4）基地为企业的，应提供以下材料：营业执照、组织机构代码证、 2 税务登记证的复印件，如企业登记模式为三证合一，则仅提交营业执 照复印件；最近 2 年经会计师事务所审计的年度财务报表；开户银行 开具的企业信用状况的资信证明；税务部门提供的上一年度完税证明。 （5）基地为事业单位的，应提供以下材料：事业单位法人证书、组 织机构代码证、税务登记证的复印件，如事业单位登记模式为三证合 一，则仅提交事业单位统一社会信用代码证；最近 2 年的年度财务报 告。 五、本《申报表》中所填写的数据需提供有效证明材料。 国家文化和科技融合示范基地申报表（单体类） 3 申报单位名称 成立时间 基地负责人及 职务 办公电话/ 手机 基地联系人及 职务 办公电话/ 手机 通讯地址 邮政编码 E-mail 传 真 主营业务 基地业务情况 主要产品 主营业务 种类数量 其中运用新技术开 发的业务种类数量 基地基本情况 介绍 （500 字以内） 经济效益 收入总额 （万元） 利润总额 （万元） 4 纳税总额 （万元） 文化科技产品 收入（万元） 2016 2017 2018 2016 2017 2018 2016 2017 2018 2016 2017 2018 获得省级荣誉 获得国家级荣誉 称号/奖项数量 称号/奖项数量 社会效益 2016 2017 2018 2016 2017 2018 具有本科以上学历人员 占当年职工总数的比例 基地职工数量 从业者情况 创新绩效 研发投入资金额 购买技术服务的费用 （万元） （万元） 2016 2016 2017 2017 2018 2018 成果被文化企事业单位采用 科技成果转化数量 获得政府资金 支持情况 目标计划 自主知识产权数量 数量 2016 2016 2017 2017 2018 2018 获国家级专项资金支持金额 获省级专项资金支持金额 （万元） （万元） 2016 2016 2017 2017 2018 2018 未来三年营业收入 未来三年年均 未来三年年均购买技 年均增速（万元） 研发投入（万元） 术服务费用（万元） 5 未来三年新获 未来三年 未来三年成果被文化 自主知识产权数量 科技成果转化数量 企事业单位采用数量 省级科技行政 管理部门和党 委宣传部门 审核意见 （科技行政管理部门盖章） （党委宣传部门盖章） 年 月 日 年 月 日 6