年度门诊医药费报销登记表.doc

年度门诊医药费报销登记表 个人总医药费 姓名 元，实报金额 性别 年龄 分类: 1、门诊药费 元。 （西药费 元，中药费 2、总检查费 元。 拍X片 元 所属部门 元） 元（颈椎、胸部、腰椎、骨关节） ， CT 元，MRI B超 元，化验 元（CT、MRI 需检查前申请并获得批准） 元，纤维镜 脑电图 元，肌电图 元，心电图 3、治疗费 元，其它 元。 元，实报金额 元 子女统筹医药费 子女姓名 出生年月 元， 元， 性别 报销比例（单职工 25%，双职工 50%） 备注： 1、请提供转诊单和对口医院发票、对口医院病历。 （省中医院、省人民医院、武警医院、中南医院、广州军区总医院）。 2、药费发票必须提供双处方的副页处方（盖有公章医疗收费专用章） 。 中草药处方同时出具草药单价明细单。 3、参加学校统筹医疗的职工，其子女医药费参与统筹医疗报销。 （单职工子女在外单位已报销，应提供财务分割单和药费发票复印件）