中国科学院大学学位评定委员会委员变更人选申请表 2013-04-01.doc

附件 4 学位评定委员会委员变更人选申请表 研究所 推荐人选姓名 现任委员姓名 所隶属学科群分会 性 推 荐 人 选 基 本 情 况 别 民 族 出生年月 最高学位 行政职务 身份证号 学科专业 研究方向 专业技术 职务 研究所学位评定 委员会职务 是否院士 □是 □否 是否博导 □学位评定委员会主席 □学位评定委员会副主席 □学位评定委员会委员 □是 □否 通信地址 邮政编码 E-mail 办公电话 手 机 申请变更原因 现任委员意见 被推荐人意见 签字 签字 年 月 日 年 月 日 研究所意见 负责人（签字） 研究所（公章） 年 月 备注： 中国科学院大学制 日