附件：1.残疾人事业专项彩票公益金助学（学前教育）受助对象申请表 2.残疾人事业专项彩票公益金助学（学前教育）受助对象汇总表.doc

附件 1 残疾人事业专项彩票公益金助学 （学前教育）受助对象申请表 年度 姓名 民族 家庭地址 残疾类别 残疾等级 身份 证号 出生 日期 性别 监护人 及电话 邮编 □1.视力残疾 □2.听力残疾 □3.言语残疾 □4.肢体残疾 □5.智力残疾 □6.精神残疾 □7.多重残疾 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □1.一级 家 当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 □2.二级 庭 其他（具体情况说明）： □3.三级 经 □4.四级 济 □ 5. 未 评 状 定 况 所在学前教育机构名称 入园时间 年 月 日 教育训练效果 □显效 □有效 经费资助标准 元/年 教育训练后走向 □继续留在学前教育机构 □普通小学 受助儿童 家长签字 市级残联 审批盖章 □特教学校 □其他 学前教育机 构签字盖章 年 县级残联 审批盖章 □无效 年 年 月 月 月 日 日 日 县级教育行 政部门审批 盖章 市级教育行 政部门审批 盖章 1 年 月 日 年 月 日 年 月 日 附件 2 残疾人事业专项彩票公益金助学（学前教育）受助对象汇总表 市、县残联（盖章） 序 号 姓名 身份证号 性 别 民 族 市、县教育局（盖章） 出生日期 监护人姓名 监护人 联系电话 家庭住址 2 邮编 残 疾 类 别 残 疾 等 级 家庭 经济 状况 其他 经济 状况 说明 所在学前教 育机构名称 入园时间 3