分化型甲状腺癌临床路径.docx

分化型甲状腺癌临床路径 一、 分化型甲状腺癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73，M8050/3 或 C73， M8330/3）。行甲状腺腺叶切除术、甲状腺近全切除术、甲状 腺全切除术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)。 甲状腺癌从病理上可以分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌 和未分化癌。其中前两者亦称为分化型甲状腺癌，治疗方案 相似，适用本路径。而后两者恶性程度较高，预后差，治疗 方案与分化型甲状腺癌不同，不纳入本路径。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》 （中华医学会编著， 人民卫生出版社，2006 年）。 1.症状：颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难 等。部分患者可体检发现。 2.体征：甲状腺结节，伴或不伴颈部淋巴结肿大；亦可 无明显体征。 3.辅助检查：甲状腺超声、增强 CT、MRI，放射性核素 扫描、SPECT、PET 等影像学检查提示甲状腺占位病变。 4.病理组织学活检明确诊断（针吸细胞学诊断或术中冰 冻活检意义重大，常规病理结合免疫组化最终确诊）。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》 （中华医学会编著， 人民卫生出版社，2006 年） 、 《临床技术操作规范-耳鼻喉-头 颈外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009 年）、《头颈肿瘤综合治疗专家共识》（中国抗癌协会头颈肿 瘤专业委员会，中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会，中华耳 鼻咽喉头颈外科杂志，2010 年）。参考美国甲状腺协会 （ATA）、美国国家综合癌症网络（NCCN） 、欧洲甲状腺协会 （ETA）等甲状腺癌诊疗指南。其治疗原则是以手术为主， 辅助内分泌治疗、核素治疗和放射治疗等。手术治疗方案应 考虑肿瘤侵犯范围、病理类型、危险分层，结合患者诉求采 取不同手术方式。 1.单侧甲状腺癌：行甲状腺次全切除（病灶侧甲状腺全 切+峡部全切+对侧甲状腺次全切除）或患侧甲状腺全切+峡 部切除； 2.双侧甲状腺癌：全甲状腺切除+中央组淋巴结切除。 3.颈淋巴结清扫术：根据术前影像学检查结果、术中探 查甲状腺原发灶及Ⅵ区淋巴结情况、患者危险分层决定。如 证实Ⅱ-Ⅴ区转移，则行根治性颈淋巴结清扫术。 （四）标准住院日≤14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合甲状腺癌疾病编码（ICD-10：C73） 。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。 （六）术前准备≤4 天。 1.必需的检查项目： （1）血、尿常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） ； （4）甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、抗甲状腺球蛋 白、血清降钙素等; （5）胸部 X 线片、心电图； （6）甲状腺及颈部淋巴结 B 超 （7）喉镜了解声带运动情况； （8）增强 CT 或 MRI； （9）标本送病理学检查。 2.根据患者情况可选择检查项目：气管侧位片、肺功能、 超声心动图、血气分析、PET、核素扫描等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令〔2012〕 84 号）和《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行，通常不需预防性使用抗生素。如手术范围大、时 间长、污染机会增加考虑预防性使用时，可使用青霉素、第 一代或第二代头孢菌素等；时间为术前半小时，手术超过 3h 可加用 1 次抗生素。总预防性使用时间一般不超过 24h，个 别情况延长至 48h。 （八）手术日为入院 7 日内。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术：见治疗方案的选择。 3.术中用药：麻醉常规用药及扩容补液药物。 4.输血：视术前及术中情况而定。 5.标本常规送冰冻病理学检查。如术前已有穿刺细胞学 或组织学结果，可术后行石蜡切片病理学检查。 （九）术后住院恢复 4-10 天。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用管理办法》 （卫 生部令〔2012〕84 号）和《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号）合理使用抗菌药物。一 般不超过 48h。术后应监测血常规，根据情况及时调整。 2.根据病情，尽早拔除尿管和引流管。 3.实验室检查：及时复查血生化、钙、磷，必要时查甲 状腺及甲状旁腺激素水平。 4.伤口换药。 （十）出院标准。 1.切口无感染、引流管已拔除。 2.生命体征平稳，无严重低钙抽搐。 3.饮食恢复，一般情况良好。 4.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.术前分期不准确者，术中可以根据情况改变术式。 2.根据临床分期和术中情况决定术后是否需 131I 治疗。 3.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要采取进一步检 查和诊断，延长住院时间。 二、分化型甲状腺癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为分化型甲状腺癌（ICD-10：C73）； 行腺叶及峡部切除或全甲状腺切 除，同期淋巴结清扫术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14 天 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 要 医 嘱 住院第 1 天 住院第 2-3 天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术 方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输 血同意书 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项 长期医嘱： □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 长期医嘱： □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 检查血常规、尿常规 □检查肝功能、肾功能、血糖、电解质、 凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙 肝、梅毒、艾滋等）、甲状腺功能、血钙 和血磷 □ 检查胸部 X 线片、心电图 □ 喉镜检查 □ 甲状腺及颈部超声、增强 CT 或 MRI □ 针吸或会诊病理检查 □ 手术必需的相关检查 临时医嘱： □ 术前医嘱：明日全身麻醉下行甲状腺峡部+ 腺叶切除或全甲状腺切除+淋巴结清扫+喉 返神经解剖术 □ 术前禁食、禁水 □ 术前抗菌药物 □ 术前准备 □ 必要时备血 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 手术前物品准备 □ 手术前心理护理 病情 变异 记录 □无 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 □有，原因： 时间 住院第 3–7 天 （手术日） 住院第 4-6 日 （术后 1-3 天） 住院第 7-14 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 确定有无手术并发症 □ 向患者及家属交代病情 及术后注意事项 □ 上级医生查房 □ 住院医生完成常规病历书写 □ 注意病情变化，有无低钙抽 搐及手足麻木 □ 注意观察生命体征 □ 注意引流量，根据引流情况 明确是否拔除引流管 □ 上级医生查房，进行手术及 伤口评估 □ 完成出院记录、出院证明书 □ 向患者交代出院后的注意 事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 全麻术后常规护理 □ 甲状腺腺叶+峡部切除或 全甲状腺切除+颈淋巴结 清扫+喉返神经探查术后 常规护理 □ 气管切开术后常规护理 □ 一级护理 □ 流食 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 标本送病理检查 □ 酌情心电监护 □ 酌情吸氧 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： 出院医嘱： □ 一/二级护理 □ 出院带药 □ 酌情改为半流食或软食 □ 酌情肿瘤综合治疗 □ 酌情停用抗菌药物 □ 门诊随诊 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 换药 □ 其他特殊医嘱：复查血常规、 甲状腺素、甲状旁腺激素、肝 功能、肾功能、电解质、血糖、 血钙、血磷等，补液、补钙 （必要时） 主要 护理 工作 □ 随时观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者办理出院手续 □ 指导术后随访时间 病情 变异 记录 □无 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □有，原因： 护士 签名 医师 签名 *：实际操作时需明确写出具体的术式 此路径为分化型甲状腺癌临床路径，既往已有甲状腺癌治疗的临床路径（09 年） ，本次版本 为细化的临床分期。