二、赫山区2021年度城乡居民基本医疗保险参保缴费基本信息登记表.docx

附件 2 赫山区 2021 年度城乡居民基本医疗保险参保缴费基本信息登记表 填报单位： 乡（镇、街道） 村（社区） 组 共 页第 页 个人交费 ★ 身份证号 序号 户属性 ★ 户籍号 户主关系 姓 名 性别 联系电话 ★ ★ ★ ★ 票据号码 实交额 资助额 资助部门 参保人签字★ 本页小计：参加居民医保的户数： 最低生活保障对象 户 户；参加居民医保人数： 人；建档立卡贫困人口 人；其中农村五保户（或城市“三无”人员） 户 人；社会保障兜底脱贫对象 - 11 - 收款填表人（签字）： 缴费操作人（签字）： 卫健工作人员（签字）： 联系电话： 联系电话： 联系电话： 户 户 人； 人；实收金额元 日期： 。 年 月 - 12 - 填 表 说 明 1.标注“★”为必填项目，且确保真实、准确。 2.“户属性”分为:①一般居民；②农村五保户（或城市三无人员）；③城乡低保对 象；④建档立卡贫困人口；⑤社会保障兜底脱贫对象；⑥其他。 日 3.户籍号、户主关系、姓名、性别、身份证号以户口簿登记信息为准。 4.“个人交费”中的“实交额”是参保居民个人实际交费的数额。“个人交费”中的 “资助额”是指应由居民个人交费，依据政策由有关部门来资助代交的数额。 5.“资助部门”分为：①乡镇（街道、园区）；②区民政局；③区财政局；④区医 保局；⑤其他。