湖北省教师资格申请人员体检表.docx

附件 1 湖北省教师资格申请人员体检表 姓名 年龄 籍贯 工 作 单 位 既 往 病 史 本 人 如 实 填 写 五 裸 视 眼 力 1.肝炎 5.精神病 性别 婚否 民族 联系 电话 2.结核 6.其他 3.皮肤病 一寸照片 4.性传播性疾病 受检者确认签字： 右 左 矫 视 正 力 右 矫 度 左 正 数 右 签名 左 辩 色 力 听 官 鼻 外 科 左 耳 米 右 耳 嗅 觉 医师意见: 鼻及鼻窦 咽 喉 签名 口腔唇腭 牙齿 医师意见: 是否口吃 发音是否嘶哑 身 高 公分 体 重 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 其 它 血 签名 公斤 医师意见: 签名 医师意见: 营养状况 内 米 部 面 科 力 签名 压 心脏及血管 呼吸系统 科 腹部器官 神经及精神 签名 其它 化 验 检 查 丙氨酸氨基 转移酶（ALT） 其 它 签名 心电图检查 签名 胸 部 透 视 签名 -1- 粘 贴 报 告 单 体 检 结 论 负责医师签名: 体 检 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者， 即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请 人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。 -2-