2.山东省公派出国留学申请书.docx

附件 2 山东省政府公派出国留学申请书 编 申请人近照 号: □□□□□□□□□□ 标 准一寸、光纸、正 (由省教育厅统一编写) 面、免冠 推荐学校名称： 滨州医学院 1．申请人基本信息 姓名(中文) 姓名(拼音) 出生日期 身份证号码 现工作单位 性别 （填写具体单位、部门、院（系）） 民族 地址 行政职务 专业技术职务 参加工作时间 最后学历 毕业时间 获得学位 目前从事专业 办公电话 移动电话 2．申请留学情况 申请留学专业名称 所属学科领域 具体研究方向 申请留学时间 是否属于资助重点 □是 □否 □6 个月□12 个月 申请留学国别 2 申请留学国别 1 3．外语语种及水平 外语语种 □外语专业本科毕业 □WSK 考试合格 达标 □近十年内曾在同语种国家留学一学年或连续工作一年以上 □其它 不达标 □无 WSK 考试成绩 □参加 WSK 考试未达标 WSK 考试情况 考试语种 考试日期 总成绩 听力成绩 IELTS 成绩 考试日期 GRE 成绩 考试日期 TOEFL 成绩 考试日期 GMAT 成绩 考试日期 BFT 考试成绩 考试日期 其它 □其它 4．接受高等教育和在国内进修情况 学校/单位名称 时间(自/至) 主修专业/内容 所获学位或证书 -1- 5．如曾在境外学习/工作，请说明境外学习/工作情况 国别/地区及所在机构名称 时间(自/至) 经费来源 学习专业 使用语言 6．工作经历（可另附页） 工作单位 时间(自/至) 从事工作 技术职务/行政职务 7．其他说明：是否曾获得下列资助公派出国留学 国家留学基金 □否 □是 次数 次 时间 ： 年 山东省政府公派出国留学项目 □否 □是 次数： 次 时间 ： 年 山东省优秀中青年骨干教师国际合作培养计划 □否 □是 次数： 次 时间 ： 年 外国政府、高校、机构、国际组织、非政府组织等 □否 □是 次数： 次 时间 ： 年 8．曾获得过的专利和学术成果、技术成果及获得奖励(请另附获奖证书复印件) 专利、学术成果、技术成果或科技奖励名称 授予机关或等级 时间 本人位次 出版社或刊物名称 时间 本人位次 9．最近 5 年出版的主要著作或发表的主要论文 著作或论文名称 -2- 10、拟留学专业（研究课题）在国内国外研究情况及水平，所在单位科研工作条件： -3- 11、出国学习/研修目的及计划(600 字以上；不得另附页)，主要内容应包括： a.出国学习/研修目的及预期目标 b.出国学习/研修计划 c.实施本次出国学习/研修计划所需的时间及方法 d.拟选择的留学国别、留学单位及选择原因（应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领 域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系。如已有邀请信，可提供复印件） e.完成国外学习/研修后，回国后工作/学习计划 -4- 12、请结合本人目前从事的工作及掌握的专业技术知识，对达到本次出国学习/研修预期目标的可行性予以 简要说明 申 请 人 保 证 上述各项中所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守山东省政府公派出国 留学的各项规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，按期学成回国服务。 申请人签字： 日期： 月 年 日 -5-