20190902103716065355.doc&filename=国家文化和科技融合示范基地申报表（集聚类）.doc

附件 1 国家文化和科技融合示范基地 （集聚类） 申 申报单位 报 表 （加盖公章） 基地负责人 推荐部门 日 期 国家文化和科技融合示范基地管理办公室 二零一九年制 1 填表说明： 一、本《国家文化和科技融合示范基地申报表（集聚类）》（以下简 称《申报表》）为申报认定“国家文化和科技融合示范基地”的重要 文字依据，由申报单位（运营管理单位）负责填写相关内容，由各省、 自治区、直辖市、计划单列市、新疆生产建设兵团科技行政管理部门 和党委宣传部门填写初审推荐意见。 二、《申报表》可在科技部官网（http://www.most.gov.cn/）下载。 三、申报单位在填写《申报表》时，须对照《国家文化和科技融合示 范基地管理办法》的相关要求，并按照本《申报表》的格式如实填写， 若无该项内容可直接填无。如填表内容虚假，一经发现，将取消申报 认定资格。 四、本《申报表》须同时附以下材料： （1）申报书（包括基地区域边界范围图、空间和功能布局、发展沿 革和现状、产业基础、文化科技融合情况、效益分析、配套公共服务 情况、核心竞争力、技术标准制定、技术转移、政策支持情况、管理 机构情况及管理制度等）； （2）基地中长期发展战略规划（包括发展定位、主要目标、优势行 业、重点任务、具体举措、预期效益、文化科技应用推广、相应的年 度推进计划等）； （3）基地近 3 年来（成立不足 3 年的自成立之日起）所获国家级和 省级奖励、荣誉和扶持情况。 五、本《申报表》中所填写的数据需提供有效证明材料，如文化科技 2 产品收入佐证材料等。 国家文化和科技融合示范基地申报表（集聚类） 申报单位名称 基地成立时间 基地运营机构 名称 上级管理 单位名称 基地负责人及 职务 办公电话/ 手机 基地联系人及 职务 办公电话/ 手机 通讯地址 邮政编码 E-mail 传 真 基地主要业态 基地基本情况介 绍（500 字以内） 基础设施 配套公共服务 项目使用面积 （平方米） 四至范围 3 用地面积 基地建筑面积 （平方米） 经济效益 社会效益 （平方米） 基地内文化科技企 业收入总额 （万元） 2016 2017 2018 基地内文化科技企 业利润总额 （万元） 2016 2017 2018 基地内文化科技企业 纳税总额 （万元） 2016 2017 2018 获得国家级荣誉 获得省级荣誉 称号/奖项数量 称号/奖项数量 公共服务 平台数量 2016 2016 2017 2017 2018 2018 政府设立基地发展专项资金额 政府在资金、土地、人才、规划、 （万元） 政策支持 基地内文化科 技企业数量 审批等方面的政策支持数量 基地内从事文化科技相 关工作的从业人员数量 基地企业研发投入 文化和科技类 企业创新绩效 基地配套公共 服务项目 目标计划 资金额（万元） 基地企业 为文化行业提供技 获得自主知识产权数 术服务收入（万元） 2016 2016 2016 2017 2017 2017 2018 2018 2018 □创业孵化 □融资推介 □信息交流 □人才培养 □市场推广 □管理咨询 □知识产权保护 □其他 基地内文化科技企业未来三年 营业收入年均增速 4 基地企业未来三年研发 年均投入资金额（万元） 基地企业未来三年获得 自主知识产权数 基地企业未来三年为文化行业 提供技术服务年均收入（万元） 文化科技企业增长数量 省级科技行政 管理部门和党 委宣传部门 审核意见 （科技行政管理部门盖章） （党委宣传部门盖章） 年 月 日 年 月 日 5