“国酒茅台·国之栋梁”助学金申请表.doc

“国酒茅台·国之栋梁”2017“希望工程·圆梦大学”行动 大型公益助学活动助学金申请表 姓 名 性别 姓名汉语拼音 民族 出生日期 年 身份证号码 月 日 籍贯 省(区、市) 县(市、旗) （附身份证复印件） 高中就读学校 科别（文、理） 高中期间获得何种奖励 (附获奖证书复印件) 年级排第 准考证号 录取院校 名 高考成绩 （录取通知书复印件） 院、系 专业 联系电话 QQ（必填） 微信号（必填） 家长姓名 父亲姓名： 母亲姓名： 联系电话： 联系电话： 家庭详细地址 邮政编码 户 受助生个人银行账户 资料 名 开户行名 (申请学生本人的真实姓名) 银行 分行 支行 分理处（储蓄所） 账(卡)号 (由学生本人填写 100 字以内的申请理由，可另附页。并附以家庭困难情况证明) 申请理由 学生签名： 团县委 审核意见 负责人签字(公章)： 联系电话： 年 月 日 省级青基会 终审意见 负责人签字：(公章) 年 月 日