体格检查表.doc

体 格 检 查 表 报我校学院： 报我校专业： 姓 名 本人通信地址 所在单位 名 称 性 别 出生年月 联系电话 一寸报名 照片 既往病史 裸 眼 眼 视 力 签字： 右 矫正 视力 左 科 色觉： 正常 色弱 1 单色能辩 2 度数 左 度数 3 单色不能辩 医师 意见： 签字： 右 4 签字： 其 他 听 力 右 米 左 米 五 官 嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科 颜面部： 正常 1 其他 2 心 率 次/分 科 耳疾：正常 1 其他 2 签字： 口吃：正常 1 其他 2 其 他 / 血压 内 发育及营养状况：良好 1 签字： 一般 2 神经及精神： 正常 1 其他 2 肺及呼吸道： 正常 1 其他 2 签字： mmHg 差 3 签字： 医师 意见： 医师 意见： 签字： 心血管：正常 1 其他 2 肝：正常 1 其他 2 脾：未及 1 1 其他 2 其 他 签字： 身 长 厘米 体 重 千克 签字： 外 皮肤：正常 1 其他 2 四肢：正常 1 其他 2 淋巴： 正常 1 其他 2 关节：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2 医师 意见： 科 其 他 签字： 化验检查 X 线胸片 2 心肺正常 其他 结 体 格 检 查 结 果 备 肝功能（ALT）：正常 1 异常 1 其他 2 医师签字： 论： 主检医师签字： 年 月 日 体检医院盖章： 年 月 日 注 注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。