全国创新争先奖提名书（提名科技工作者团队用）.doc

全国创新争先奖提名书 （提名科技工作者团队用） 候 选 团 队 ： 团队负责人： 依 托 单 位 ： 提 名 单 位 ： 提 名 领 域 ： 面向世界科技前沿 面向经济主战场 面向国家重大需求 面向人民生命健康 社会服务 填 报 日 期 ： 年 月 日 人力资源社会保障部 中 国 科 国 科 协 技 务 院 部 国 资 委 制 一、基本信息 团队名称 学科 依托项目 团队人数 名称 来源 单位名称 主管部门 法定 代表人 行政区划 依 托 单位地址 单 位 依托单位性 质 政府机关 □高等院校 □科研院所 □其他事业单位 □国有企业 □民营企业 □外资企业 □其他 手机 传真 电子邮箱 电话 姓名 性别 国籍 民族 出生日期 政治面貌 行政级别 最高学历 最高学位 专业技术职 务 证件号码 证件类型 联系人 团 队 负 责 人 工作单位及 职务 通讯地址 电话 邮编 手机 电子邮箱 面向世界科技前沿 □理科 □工科 □农科 □面向经济主战场 □成果转化 □创新创业 □其他 □面向国家重大需求 提名领域 □面向人民生命健康 □交叉 □其他 □重大工程 □重大装备 □“卡脖子”关键技术 □重大发明创造 □其他 □生命科学 临床医学 □基础医学 □中医药 □其他 □科学普及□科技决策 □国际民间科技人文交流 □社会服务 — 2 — 与合作□科技志愿服务（含“三长”） □其他 二、创新价值、能力、贡献摘要 应准确、客观、凝练地填写候选团队在相关领域的业绩和主要贡献摘要，限 500 字 以内。其中： 1.面向世界科技前沿领域：重点凝练在前沿领域和基础研究等工作中的业绩和主要 贡献的摘要。 2.面向经济主战场领域：重点凝练在推动科技经济深度融合，科技成果转化等工作 中的业绩和主要贡献的摘要。 3.面向国家重大需求领域：重点凝练在突破关键核心技术，为解决经济社会发展瓶 颈制约或国家安全重大挑战等工作中的业绩和主要贡献的摘要。 4.面向人民生命健康领域：重点凝练在保护人民群众生命安全和身体健康等工作中 的业绩和主要贡献的摘要。 5.社会服务领域：重点凝练在决策咨询、科学普及、决策咨询、开放合作、科技志 愿服务等工作中的业绩和主要贡献的摘要。 — 3 — 三、创新价值、能力、贡献 本栏目是评价候选团队的重要依据，应详实、准确、客观地填写候选团队在相关领 域的业绩和主要贡献，限 2000 字以内。其中： 1.面向世界科技前沿领域：重点凝练在前沿领域和基础研究等工作中的业绩和主要 贡献要。 2.面向经济主战场领域：重点凝练在推动科技经济深度融合，科技成果转化等工作 中的业绩和主要贡献。 3.面向国家重大需求领域：重点凝练在突破关键核心技术，为解决经济社会发展瓶 颈制约或国家安全重大挑战等工作中的业绩和主要贡献。 4.面向人民生命健康领域：重点凝练在保护人民群众生命安全和身体健康等工作中 的业绩和主要贡献。 5.社会服务领域：重点凝练在决策咨询、科学普及、决策咨询、开放合作、科技志 愿服务等工作中的业绩和主要贡献。 — 4 — 四、候选团队声明 1.团队负责人声明 本人代表团队同意提名，并承诺提名材料中所有信息真实可靠，若有 失实和造假行为，本人愿承担一切责任。 （签字） 年 月 日 2.团队主要成员签字（15 人以内，不含团队负责人） 序号 姓名 出生年月 学历/学位 职务/职称 学科 签字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 — 5 — 14 15 五、候选团队依托单位意见 （由候选团队依托单位对候选团队政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具 意见，并对候选团队《提名书》及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核， 限 300 字以内。高等院校请加盖学校公章，不能使用院系公章代替。） 候选团队依托单位负责人签字： 候选团队依托单位盖章 年 月 日 — 6 — 六、提名单位意见 （对候选团队成就、贡献和学风道德的评价，限 300 字以内） 提名单位负责人签字： 提名单位盖章 年 月 日 — 7 — 七、审批意见 同意授予 全国创新争先奖牌。 人力资源社会保障部 （盖章） 年 月 日 中国科协 科技部 国务院国资委 （盖章） 年 月 日 — 8 — （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 — 9 —