大连市支持高层次人才创新创业项目申报书.doc

大连市支持高层次人才创新创业 项 目 申 报 书 项目名称： 计划类别：A.高层次人才创新支持计划 B.科技人才创业支持计划 C.重点领域创新团队支持计划 技术领域： 申报单位： 推荐单位： 填 报 人： 填报日期： 联系电话： 年 月 大 连 市 科 学 技 术 局 制 日 一、单位基本情况 单位名称 组织机构代码 申报渠道 所在地区 通信地址 邮政编码 联 系 人 电 话 手 传 真 开户银行 信 等 用 级 单位性质 企 规 业 模 机 电子邮箱 帐 号 企业主要股东 投资类型 投资比例 企业 主要 股东 注册 时间 单位 负责人 情况 注册资金 姓 名 单位 人员 性别 出生日期 最高学历 身份证号码 固定电话 大专以上技术人员 博士 硕士 高级职称 中级职称 留学人员 移动电话 近两年企业财务状况 时 间 指 前 年（ 标 总 产 值（万元） 总 销 售 额（万元） 1 年） 上 一 年度（ 年） 净 利 润（万元） 纳 税 总 额（万元） 企 业 所 得 税（万元） 增 值 税（万元） 其 营 业 税（万元） 中 个 人 所 得 税（万元） 其 它 税（万元） 研 发 支 出 费 用（万元） 支出费用总额（万元） 创 汇 总 额 （ 万 美 元） 固 定 资 产 原 值（万元） 总 资 产（万元） 总 负 债（万元） 净 资 产（万元） 主营业务、 主要产品与 服务 单位性质 □高新技术企业 拥有知识产 权（项） 发明专利 创新基地建 设情况 □技术先进型服务企业 实用新型 软件著作权 □上市公司 PCT 专利 其它 （市级及以上工程技术研究中心、重点实验室、企业技术中心、孵化器、科普基地等，包括基 地名称、组建时间、批建部门、基本情况等） （近三年承担的市级及以上科技计划项目，包括项目名称、经费额度、立项时间、下达部门等） 获科技计 划支持情况 获科技奖励 及认定情况 （近三年获得的市级及以上科技奖励、资质认定等，包括项目名称、奖励或认定时间、批准部 门等） 2 二、项目基本情况 项目名称 计划类别 姓名 项目 负责人 情况 性别 出生日期 职称 证件类型 证件号码 职务 学历 学位 专业 固定电话 传真 移动电话 电子邮箱 项目主要参加人员 姓名 性别 年龄 职务、职称 业务专业 承担任务 项目现处 阶 段 技术领域 项目对应 学科代码 行业领域 项目来源 技术来源 开发形式 产品采标形式 项目知识 产权情况 （含申请和已获得知识产权情况） 科技奖励 获奖情况 （项目产品获得科技奖励情况） 技术权益 及使用方 式说明 项目执行期 至 3 所在单位 合作单位 1 组织机构代码 负责人 联系电话 合作单位 2 组织机构代码 负责人 联系电话 合作协议类别及名称 国 际 科 技 合 作 信 息 合作目标及外方投入 合作外方机构及负责人 电子邮箱与通信地址 服务方式 科技服务 机构信息 已经服务 企业数量 项目完成预计 服务企业数量 已经提供 服务种类 或 平 台 项目完成预计 提供服务种类 或 平 台 项 目 简 介 及 总 体 目 标 主要研究 内容及技 术 指 标 主要创 新 点 工 作 基 础 计划进度 及阶段性 目 标 4 三、项目新增资金预算（万元） 序号 预算科目名称 合计 市财政经费 自筹经费 （1） （2） （3） （4） 1 一、经费支出合计 2 1、研发设备费 3 （1）购置研发设备费 4 （2）试制研发设备费 5 （3）软件系统开发费 6 2、材料费 7 3、测试化验加工费 8 4、燃料动力费 9 5、差旅费 10 6、会议费 11 7、国际合作与交流费 12 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 13 9、劳务费 14 10、专家咨询费 15 11、其他支出： 16 二、经费来源合计 17 1、申请从市财政经费获得的资助 18 2、自筹经费来源 19 （1）其他财政拨款 5 20 （2）单位自有货币资金 21 （3）其他资金 其中：研发设备费预算明细表 设备名称 单价 (万元/台件) 数量（台件） 累计 6 金额（单位： 购 置 设 备 生 产 万元） 国别与地区 与项目关系