危险化学品领用申请表.docx

附件 2： 危险化学品领用申请表 单位名称 实验实训室 （中心）名称 实验中心主任 联系电话 发放人姓名 联系电话 化学品名称 规格 单位 领用数量 实验内容 （如表格不够，可自行增加） 领用人 1 联系电话 领用人 2 联系电话 用途 领用人承诺 □教学 □科研 □其他（ 本人保证将领用的危险化学品用于教学科研等合法用途，在任何情况下不挪作他用， 不私自转让给其他单位或个人，严格遵守危险化学品的管理规定，自觉接受监督检查。本 人熟悉整个实验过程和安全操作规程，确保实验过程不会出现安全问题。如因管理不善、 指导不及时、操作不当引起安全事故，本人承担全部责任，自愿接受相应处罚。 领用人 1： 年 实验实训室 （中心） 意 见 ） 领用人 2： 月 日 年 月 日 实验实训室（中心）主任： 年 月 日 单位领导： 年 月 日 单位领导： 年 月 日 单位意见 实验实训管 理处意见 1 注：危险化学品领用申请表由各有关单位统一保管备查。 2