附件：2021年陕西省音乐类、舞蹈类专业课省内高校校际联考健康卡及安全承诺书.docx

2021 年陕西省音乐类、舞蹈类专业课联考 考生健康卡及安全承诺书 考点 名称 西安音乐学院 考生居民身份 证号码 艺术类 考生姓名 联系电话 报考证号 天数 日期 第1天 12 月 28 日 是□ 否□ 健康□ 不适 □ 否□ 是□ 否□ 是□ 第2天 12 月 29 日 是□ 否□ 健康□ 不适 □ 否□ 是□ 否□ 是□ 第3天 12 月 30 日 是□ 否□ 健康□ 不适 □ 否□ 是□ 否□ 是□ 第4天 12 月 31 日 是□ 否□ 健康□ 不适 □ 否□ 是□ 否□ 是□ 第5天 1月1日 是□ 否□ 健康□ 不适 □ 否□ 是□ 否□ 是□ 第6天 1月2日 是□ 否□ 健康□ 不适 □ 否□ 是□ 否□ 是□ 第7天 1月3日 是□ 否□ 健康□ 不适 □ 否□ 是□ 否□ 是□ 第8天 1月4日 是□ 否□ 健康□ 不适 □ 否□ 是□ 否□ 是□ 第9天 1月5日 是□ 否□ 健康□ 不适 □ 否□ 是□ 否□ 是□ 第 10 天 1月6日 是□ 否□ 健康□ 不适 □ 否□ 是□ 否□ 是□ 第 11 天 1月7日 是□ 否□ 健康□ 不适 □ 否□ 是□ 否□ 是□ 第 12 天 1月8日 是□ 否□ 健康□ 不适 □ 否□ 是□ 否□ 是□ 第 13 天 1月9日 是□ 否□ 健康□ 不适 □ 否□ 是□ 否□ 是□ 第 14 天 1 月 10 日 是□ 否□ 健康□ 不适 □ 否□ 是□ 否□ 是□ 本人及家人身体不适情况、 接触返陕人员情况及离陕 情况记录 本人及家人身 体健康状况 是否接触境外返陕 人员或非低风险地 区返陕人员 体温是否低于 37.3℃ 是否离陕 考生考试安全承诺 本人签名： 本人承诺：我已知晓《2021 年陕西省音乐类、舞蹈类专业课联考 考生防疫与安全须知》和西安音乐学院发布的防疫要求，并严格按 照相关要求执行。我将如实填写健康卡，保证所填信息真实、准确。 如因隐瞒病情及接触史、离陕史引起影响公共安全的后果，本人将 承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防 治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法 犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 签字时间： 年 月