附件2：新冠肺炎疫情防控健康摸排及承诺书 .doc

附件 2 新冠肺炎疫情防控健康摸排及承诺书 姓名： 身份证号码： 联系电话： □考务工作人员 □考生 ，交通方式 人员类别 近 28 天有无到境外旅居史 1.无 2.有：国家 近 14 天有无境外归国人员密切 接触史 1.无 2.有：国家 近 21 天有无中高风险地区旅居 史 1.无 2.有：城市 ，交通方式 近 14 天有无接触新冠肺炎确诊 病例或无症状感染者 1.无 2.有：接触地点 ，可能接触方式 1.无 2.有：接触地点 ，可能接触方式 1.无 2.有：接触地点 ，可能接触方式 1.无 2.有：城市 ，交通方式 近 14 天有无接触新冠肺炎疑似 病例 近 14 天有无接触新冠肺炎阳性 病例的密切接触者、次密切接 触者 近 14 天家人有无中高风险地区 旅居史 近 14 天有无以下临床表现：1.无 2.有： 发热（≥37.3℃），干咳，咳痰，咽痛，乏力，气促，胸闷，头痛，恶心，呕吐， 腹泻，其他症状： 健康电子码 1.绿码 2.黄码 3.红码 行程码 1.绿码 2.黄码 3.红码 48 小时内新冠病毒核酸检测 1.未开展 2.阴性 3.结果未出 本人承诺以上内容均属实，如有与承诺不符或有隐瞒、虚报、漏报等行为，造成重 大影响的，愿意承担由此产生的一切法律责任和相关后果。 签名： 年 月 日