山西中医药大学2018年接收推免生登记表.doc

山西中医药大学 2018 年接收推免生登记表 姓 名 性 别 身份证号 电子信箱 本人通讯地址 联系电话 国家英语四级成绩 及邮政编码 本科所在学校、 本科学习专业 所在院系 及代码 所在专业 本专业综合 总人数 成绩排名 (请在对应的申请类型栏划“√”，申请的专业必须与我校 2018 年硕士招生专业目录一致) 申请类型 学术学位□ 专业学位□ 申请学院名称 申请学科名称 何时何地获得何种奖励或荣誉： 申请学科代码 参加科研工作、研究成果、发表论文、社会实践活动等情况（可附表）： “我保证所提交的申请表和材料真实、准确。” 如提交信息不真实、不准确，我同意贵校拒绝我 的免试申请或取消免试资格。 申请人签字： 日期： 年 月 日 对考生政治表现的鉴定：包括考生政治态度、思想表现、道德品质、遵纪守法、诚实守信及工作、学习、科研 的态度等方面的情况介绍： 考生所在本科学院负责人签字： 学院盖章 2017 年 月 日 接收学院意见： 负责人签字： 学院盖章 日期： 年 月 日 注：此表 A4 纸正反打印。