东华大学学生出国出境学习院系推荐表.doc

附件 1 东华大学学生出国/境学习 院系推荐表 1. 该推荐表共 2 页，请务必正反面打印使用。 2. “特别声明”栏适用于申请最后一学年期间交流的同学，务必填写。 3. 递交本表时请附项目通知上所要求的其他材料。 项目名称 项目代码 姓名（中文） 姓名（拼音） 身份证号码 性别 出生年月日 出生地 民族/宗教 政治 信仰 面貌 专业/年级 学院 学号 绩点 外语水平/ 专业排名 （排名）/（总人数） 爱好/特长 证书 常用 Email 手机/电话 联系地址 当地国亲友 当地国亲友 姓名及关系 联系电话 姓名 主要家庭成 员 在校期间 获奖情况 工作单位 与本人关系 联系方式 在校期间参 与学生组织、 活动、社会 实践、海外 学习经历等 □ 否 已持有因私 护照 □ 是 护照号码： 护照有效期： 出入境记录： 经慎重考虑，本人决定参加本项目。 个人声明 本表所填写的信息以及所提交申请材料均为真实有效，本人愿意承 担因信息失实、无效、或因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后 果。本人已知参加此项目可能会影响选课、学分转换、毕业、就业等， 愿意承担相应后果。 在海外交流或游学期间，本人将严格遵守有关规定。由于违反规定 或擅自行动所造成的损害，本人将承担一切后果及完全责任。 本人签名： 特别声明 （申请最后 一学年期间 交流的同学 专用、必填） 本科生辅导 员／研究生 导师 意见 学院意见 （签名并加 盖公章） 年 月 日 本人申请出国出境交流的学期或学年处于毕业前最后一学年内，本 人知晓在最后一学年申请交流学习会影响选课、学分转换、毕业、就业 等，并可能产生诸多不确定性问题，本人已经过慎重考虑：如果因交流 学习本人不能按期毕业或产生其他不良影响，本人自愿延期毕业，并承 担相应后果。特此申明，请批准。 本人签名： 年 月 手机： Email： 年 月 日 签字： 日 （学院） 签章： 年 月 日 东华大学国际合作处