河南省中国科学院科技成果转移转化项目申请书.doc

河南省中国科学院科技成果转移转化项目申请书项目名称：申请单位（公章）：合作单位（公章）：填报时间：年月河南省中国科学院科技成果转移转化中心制日填报说明 1．填写说明（1）“项目申请书”为申报河南省中国科学院科技成果转化项目的文字依据。（2）申请单位指河南省企业（事业）牵头单位，合作单位指中科院院属研究所或高校。项目实施期 1-2 年。（3）“项目申请书”各项内容必须如实填写，所附材料齐全，各栏目不得空缺，无内容时填“无”，数字一律取整数。单位名称填写全称与单位公章一致。（4）“项目申请书”要求项目产业化目标明确，内容重点突出，技术路线清晰，主要技术经济指标科学合理，阶段目标和年度进展计划明确，经费预算合理。（5）“项目申请书”中引用的名称、数据等内容均应标明出处，外文缩写应注明全称。（6）“项目申请书”中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同报送，规格统一使用 A4 纸，打印文字采用 4 号宋体字。（7）“项目申请书”填写完毕，与相应的附件装订成册。经项目申请单位和中国科学院合作单位分别签署意见并加盖公章后报送 10 份。 1 申请单位基本情况单位名称单位性质 □ 1、企业 2、科研院所企业登记注册类型 □ 1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业注册时间组织机构代码地 3、高等学校址 4、其他 □□□□□□□□-□ 邮编联系人手机电子邮箱职工总数技术人员中高级技术人员开户银行银行信用等级合作单位概况单位名称主管部门单位性质 □ 1、科研院所单位登记注册类型 □ 事业单位地 2、高等学校址联系人固定电话项目负责人及主要参加人员出生姓名性别年月学历手机职称（职务）企业项目负责人中科院项目负责人 2 邮编从事专业工作单位项目基本情况项目名称项目类别 □成果转化 □中试生产月 □其他项目起始时间年计划完成时间年项目负责人职务/职称学历电话合作方负责人职务/职称学历电话月合作的方式技术领域预期成果形式 □1、现代农业 □5、电子信息 □1、新工艺或方法□2、新设备 □3、新产品或农业新品种 □4、新材料□5、软件□6、论文论著 □7、研究报告□8、其他年产量项目完成后经济效益预计（万元） □2、装备制造 □3、新材料 □4、新能源 □6、生物医药 □7、节能环保（吨、台、套）新增就业人数年销售收入年创汇年缴税总额年净利润市场占有率国内： % 国外：项目产业化主要内容简介（项目成熟度、国内外水平、市场前景、项目完成时取得的成果、经济和社会效益） 3 % 项目任务书编写提纲一、摘要 1.项目实施背景； 2.项目内容与意义。二、项目主要指标 1.主要技术指标（须明确、具体、量化）； 2.预计产生的经济效益（项目完成时新增销售收入、利税）、社会效益。三、主要内容 1.项目的工作重点，以及关键技术的研发应用情况，与国内外同行的比较情况； 2.现有市场分析及其营销策略，项目实施期间市场预测； 3.申请单位、产业化队伍、项目负责人情况介绍及主要业绩； 4.合作单位及项目负责人情况介绍； 5.申请单位对该项目给予支持的情况等。四、项目方案 1.项目实施地点、规模； 2.项目实施总体方案（技术路线、任务分工、保障措施及配套等）。五、计划进度根据项目的总体方案，安排各阶段的工作内容、时间要求、预期指标。六、项目管理机制 1.项目申请单位、合作单位的具体分工与责任； 2.项目组主要成员具体分工与责任； 3.项目沟通协调机制； 4.知识产权管理； 5.风险分析。七、经费来源及使用计划 1.项目经费来源； 2.项目经费使用计划。 4 项目经费概算表资金来源预算金额（万元）备注预算金额（万元）其中，申请省财政拨款（万元）备国家拨款申请省财政拨款市（县）财政匹配单位自筹其他来源合计资金支出预算 —— 购置设备费设备费试制设备费设备改造与租赁费材料费测试化验加工费燃料动力费差旅费会议费国际合作与交流费 —— 出版/文献/信息传播/知识产权事务费劳务费技术支持合作费 —— 管理费其他 —— 支出合计 5 注申请单位意见：负责人：（公章）年月日中国科学院合作单位意见：负责人：（公章）年月日河南省中国科学院科技成果转移转化中心意见：负责人：（公章）年 6 月日附件： 1.项目申请单位与中国科学院研究所（高校）签订的项目合作协议书（复印件）； 2.与申请项目有关的中国科学院研究所（高校）的成果鉴定证书或专利证书（复印件）； 3.项目申请单位企业法人营业执照（或事业单位法人证书）； 4.项目申请单位有关工程技术研究中心、重点实验室等资质； 5.其他。 7