绿海门诊报销表 - 安徽绿海商务职业学院.doc

安徽绿海商务职业学院 门诊医疗费用报销申请表 编号 系(部) 班 级 姓名 性 别 申请类型（门诊、 意外伤害、其他） 申请疗费用 根据办法报销费用 申请原因： （医院相关证明、收费单据附后） 系（部） 意见 初审报销 费用 辅导员意见 基金管理 领导小组 审核意见 系（部） 负责人 意见 最终审核报 销费用 财务处 审核 学生处意见 学院 意见 说明：1、编号由系部编排、填写，本人不填。 2、以下凭据的原件：发票、复式处方、校医院转诊单并粘贴。校内外门 诊病历原件。 3、请交以下凭据的复印件：检查报告单并粘贴。 4、粘贴时注意：将同一日期就诊的发票、处方、检查报告单粘贴在一起。