大连市科技创新基金项目申报书模版（重点学科重大课题）2019.doc

受理编号： 负责处室： 大 连 市 科 技 创 新 基 金 项 目 申 报 书 〈重点学科（研究方向）重大课题〉 重大课题名称： 技术领域： 承担单位： 归口管理部门： 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 大 连 市 科 学 技 术 局 制 1 日 表一、单位基本情况 单位名称 组织机构代码 推荐部门 所在地区 通信地址 邮政编码 联 系 人 电 话 手 传 真 机 电子邮箱 信 用 等 级 开户银行 姓名 性别 帐 号 身份证号码 电 话 手 机 上年度科技活 动经费支出 其中：仪器 设备购置费 单 位 负责人 上年度科 技活动经 费收入 上年度承 担课题总 数量 其中： 来自政府 来自中 来自省 来自市 央财政 级财政 级财政 其中： 其中： 其中： 国家级 省部级 市级 2 表二、所属重点学科（研究方向）建设情况 学科名称 学科负责人 填表人、联系电话 一、学科(研究方向）建设基本情况 主要包括学科定位(方向、发展层次）、学科队伍（学科带头人、学科梯队）、科学研究、人 才培养、研究条件（实验室、重点学科、设备等）、学科管理等内容 二、学科（研究方向）团队情况 科技活动人员总数 正高级 其中： 按职称分 博士研究生 副高级 其中： 按学历分 中级 其他 本科 其他 人才引进数量 （2016 年度） 两院院士 创新人才推进计划 国际科技 交流人次 （2016 年度） “千人计划”入选人员 其中： 高层次专家 硕士研究生 “万人计划”入选人员 长江学者 国家杰出青年基金 获得者 其他 三、专利情况（2015-至今） 3 专利申请数 专利授权数 发明专利授权数 国外专利授权数 发明专利转让数量 软件著作权授权数量 四、科技奖励情况（2015-至今） 科技成果获奖数: 项 其中：国家级： 一等奖 省部级： 一等奖 市 级： 一等奖 项 项 项 二等奖 二等奖 二等奖 项 项 项 三等奖 三等奖 三等奖 项 项 项 五、科研成果与地方经济合作情况 序号 合作单位 科研成果 合作方式（技术许可、 取得效益 转让、入股等） 六、研发平台情况 1、国家、省、市重点实验室 序 号 名 称 级 别 名 称 级 别 2、国家、省、市工程技术研究中心 序 号 3、大型仪器设备 序号 价值 （万元） 名 称 4 是否提供检 验检测服务 表三、重大课题项目基本情况 项目名称 姓名 项目 负责人 情况 性别 出生日期 职称 证件类型 证件号码 职务 学历 学位 专业 固定电话 传真 移动电话 电子邮箱 项目主要参与人员 姓名 性别 年龄 职务 职称 技术领域 技术来源 项目知识 产权情况 （含申请和已获得知识产权情况） 科技奖励 获奖情况 （获得科技奖励情况） 技术权益 及使用方 式说明 项目执行期 至 合作单位 1 组织机构代码 负责人 联系电话 合作单位 2 组织机构代码 5 承担任务 所在单位 负责人 联系电话 300 字左右 项目简介 及总体目 标 300 字左右 主要研究 内容及技 术 路 线 300 字左右 项目主要 创新点 300 字左右 项目实施 体条件 计划进度 及年度阶 段性目标 （3 年） 6 表四、项目投入资金预算（万元） 预算科目名称 合计 市财政经费 自筹经费 （1） （2） （3） （4） 一、经费支出合计 1、设备费 2、材料费 3、测试化验加工费 4、燃料动力费 5、差旅费 6、会议费 7、国际合作与交流费 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 9、劳务费 10、专家咨询费 二、经费来源合计 1、申请从市财政经费获得的资助 2、自筹经费来源 （1）单位自有货币资金 （2）其他资金 7 其中：设备费预算明细表 设备名称 单价 (万元/台件) 数量（台件） 小计 表五、附件清单 8 金额（单位： 购 置 设 备 生 产 万元） 国别与地区 与项目关系 1、 2、 3、 … … 单位承诺：特此声明在申报材料中所填内容均属实。若出现问题，本单位愿承担一切责任。 单位负责人签名： 日 日期： 申报单位： 年 月 月 日 归口管理部门审查意见： （公章） 日期： （公章） 年 月 日 日期： 9 年