《国际英才培养计划申请表》.docx

大连化物所国际英才培养计划申请表 姓 名 性 所在部门 出生年月 博士毕业生□ 成才项目 □ 申报项目 类别 别 职工 □ 优秀青年博士人才入选时间：______年____月 育才项目 □ 拟毕业（出站）时间： 助才项目 □ 拟留学期限 博士后 □ 年 月 获得国家(院)公派项目时间：______年____月 年 月 至 年 月（共计 个月） 拟合作专家 拟留学国家 申请人 联系方式 拟留学单位 电话： 邮箱： 紧急情况 联系方式 电话： 关系： 学习及工作经历：（从高中开始填起，内容包括时间、单位、学位、所学专业、 从事专业、专业技术职务情况，时间段要连续，准确到月份，在职学习请注明） 如内容较多，本栏目填不下时，可另纸接续（下同） 。 主要学术成就、科技成果及创新点： 主要成果：（论文、著作、专利、承担参与项目、获各类奖励情况等） *所列论文如存在共同第一作者、共同通讯作者的情况，请注明并在论文列表后简要说 明本人的有关贡献。 派出后拟开展研究工作的计划（包括拟留学实验室、拟合作导师介绍，研究计 划、方向，拟开展的研究内容和目标，如变更留学单位或合作导师，需重新提 交计划并审批）： 本人承诺：以上信息真实准确，不存在弄虚作假、抄袭、剽窃、侵占他人研究 成果的情况。如获资助，在派出期间遵守中科院和研究所的相关规定，遵守所 在国家的法律法规和接收单位的相关规定。 申请人签字： 年 月 日 申请人所在部门意见： 研究组组长签字： 年 月 日 月 日 人事处审核意见： 签字： 年