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新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷 （普通高中毕业生） 体检日期：2021 年 月 日 联系电话： 考生姓名： 身份证号码： 家庭住址： 高考前实际居住地址： 您 14 天内从哪个地区来广州市？ 境内□：□一直在广州市：＿＿＿＿＿＿区 □非广州市：＿＿＿＿省＿＿＿＿市＿＿＿＿＿区 境外□：□澳门 □香港 □台湾 □其他（填写国家或地区）＿＿＿＿＿＿＿ 1、3 天内是否有发热？ □体温正常 □发热（≥37.3℃）（请填写体温）＿＿＿＿＿＿＿ 2、是否有咳嗽、气促、呼吸困难、咽痛、乏力、纳差、呕吐、腹泻、全身不适、味 觉/嗅觉减退等症状？ □没有 □有 3、14 天内是否有到过以下地方吗？ □都没有 □国（境）外 □14 天内通报的中、高风险地区 如果有请填写具体国家和地区＿＿＿＿＿＿＿ 4、14 天内是否接触过来自中高风险地区或境内外其他有病例报告社区的发热或有呼 吸道症状的患者？ □没有 □有 5、14 天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者，以及密切接触 者、次级密切接触者？ □没有 □有 6、14 天内是否接触过境外返回人员或外籍人员？ □没有 □有 7、14 天内有无小范围内（如家庭、宿舍、学校班级等场所）出现 2 例及以上发热或 呼吸道症状的病例？ □没有 □有 8、本人保证：知晓上述内容，所填报情况均属实，如有隐瞒，将承担法律责任。签 字为证。 考生签字 ： 分诊人员签字：