首次来访登记.docx

大学生心理教育中心首次来访同学登记表 基 本 信 年 月 日 息 紧急联系人及电话： 姓名： 性别： 年龄： 院系： 专业： 学号： □单亲 □重组家庭 □双亲 是否有寄养经历（□是 □否） 原生 宿舍： 本人电话： □孤儿 □领养 是否留守儿童（□是 □否） 是否独生子女 □是 □否（兄弟姐妹 人，排行第 父亲职业： ，母亲职业： 与父亲关系： ，与母亲关系： ） ;父母关系 （和谐、冲突、冷战） 家庭 状况 。 （非常好，好，一般，恶劣） 家庭经济状况在当地的水平：□中等以上 □中等 □中等以下 家族近亲中是否有人曾有精神疾病相关病史：□没有 □不太清楚 □有（请写下亲属关 系及既往病史） 是否看过精神科医生：□否；□是，诊断： 心理 咨询 经历 □无 精神疾 □有 会谈次数 病治疗 次 是否曾经用药：□未用药；□用药 是否曾经住院：□住院；□未住院 经历 现阶段是否服用药物：□没有；□服用精神类药物；□ 服用西药；□服用调理类中药 近期 □严重生理疾病 □严重学业受挫 □工作受挫 □激烈人际冲突 遭遇 事件 □亲友丧亡 □意外怀孕或流产 □失恋 □遭遇意外事故 □性侵 （可 多选） □人身遭受侵犯 □较大财务损失 □自杀未遂 □其他重大压力事件 咨询 □自我探索与成长 □学习困难 □人际关系 □焦虑 □抑郁 □生涯规划和未来 □情感问题 □性别认同与同性恋 □情绪困扰 □睡眠 主题 □强迫 □家庭问题 （可 多选） □自我认知 □其他 主要困扰和希望达到的咨询目标： 困扰带给你的影响程度（0-10 分，0 分没有影响，10 分极度影响）： 温馨提示： 1. 心理咨询严格遵守保密原则。 2. 心理咨询保密例外：当有自我攻击或者攻击他人的想法或行为，咨询师不会为您保密。 3. 一次咨询时长 50 分钟，请您把握时间。一学期一个同学最多享受 4 次免费咨询。 4. 心理咨询的效果取决于咨询师和来访同学双方的共同努力。 房树人画指导语：请画一个房树人图，画面中至少要包括“房屋”、“树木”和“人”。人 物不能是火柴人或者漫画人，其它的景物可以任意添加，想怎样画就怎样画。这不是一个艺 术美感考察，只要用心画即可。