青年拔尖人才支持计划自然科学类申报书.doc

编号_______ 青年拔尖人才支持计划 自然科学类申报书 推荐单位 ___________________________________ 申 报 人 ___________________________________ 工作单位 ___________________________________ 学 科 组 ___________________________________ 申报平台 ___________________________________ 填表日期 年 ___________ 月 ___________ 日 _______ 填 写 说 明 一、 请申报人实事求是地填写表中内容。 二、 “推荐单位”按照工作单位的隶属部级单位填写，地方按其 归属上级教育、科技部门填写。 三、 “学科组”分为：数学组、物理组、化学组、医药组、生命 科学组、材料科学组、农林与食品科学组、工程与装备制造 组、信息科学组、地球科学与资源环境组，请申报人选择填 写，具体评审过程中可能根据需要进行调整。 四、 “申报平台”请根据所属部门、研究领域从教育部、科技部 两个平台部门中选择。 五、 “技术领域”请从事工学或企业中从事研究开发与技术成果 转化工作的申报人填写。 姓名 性别 出生年月 学科门类 技术领域 现工作单位 行政职务 专业技术职务 在国内工作是否满一年 教育 最后学历 学位 起始时间 终止时间 院校 职务 起始时间 终止时间 单位 经历 （从大 学起，按 时间正 序填写） 工作 经历 （请按 照时间 正序填 写全职 经历） 最后学位 专业 自我评价（近 5 年主要学术贡献、创新成果及其科学价值或社会经济意义，本栏限 1 页） 近 5 年代表性论著、论文（15 篇以内） 著作或论文名称：出版单位或发表刊物名 作者排序（按顺序写出全部作者， 出版或发表 是否被 SCI、 EI 称；期号、起止页码； 通讯作者标注*号） 年度 收录 期刊影响 因子 他引次数 SCI EI 注：1、论文被收录和引用情况只针对近 5 年主要发表论文进行统计； 2、自引部分不计入引文统计中； 3、对列入统计表中的论文需附论文首页复印件； 4、对列入统计表中的引文需出具论文被引证明。 主持、参加项目的情况（按重要性填写，不超过 14 项。） 序号 起始时间 结束时间 项目名称 经费来源及额度 担任角色 专利情况（按重要性填写主要专利，总共不超过 14 项。） 序号 专利号 专利名称 类别 授权国家 注：专利类别请从“发明”、“实用新型”、“外观设计”中选择填写 专利所有者 其他（包括获得的省部级以上重要奖项、在国际国内学术组织兼职、在国 际国内学术会议做重要报告等情况，本栏限 1 页。） 工作设想（包括获资助后拟达到的总体目标、拟解决的科学或技术难题、工 作方式、预期成果及现有基础、团队等、本栏限 1 页。） 获资助后经费使用计划 第一年预算金 额及使用计划 第二年预算金 额及使用计划 第三年预算金 额及使用计划 单位：万元 本人承诺以上信息均真实有效。 申报人签字： 年 月 日 工作单位意见： 单位负责人签字： 单位（公章） 年 月 日 月 日 推荐单位意见： 单位（公章） 年 姓名全称 身份证号 联系地址 办公电话 手机电话 传真 电子邮件 二级学科 文档状态 文档版本号 文档类别 自然科学类申报书