附件1：中国科学院兰州化物所“申请—考核”制选拔博士研究生申请表.doc

中国科学院兰州化学物理研究所 “申请—考核”制选拔博士研究生申请表 一、个人信息 姓 名 报考专业 性 别 民 族 报考导师 身份证号 报考类别 □定向 □非定向 博士论文选题 及研究计划 推荐专家一 姓 名 推荐专家二 姓 名 工作单位及职称 工作单位及职称 二、学习经历 大学本科阶段 硕士研究生阶段 填写全日制或非全日制 填写全日制或非全日制 起止时间（年月） 就读学校、学科 （专业） 学习方式 （全日制攻读学位） 毕业证书编号 （应届生不填写此项） 学位证书编号 （应届生不填写此项） 博士研究生阶段 三、工作经历及单位同意报考情况（按时间顺序排列） 起止时间 工作单位 职务（职称） 本人所在单位人事部门是否推荐报考（须有纸质证明材料）---仅在职人员填写 □是 □否 本人所在单位人事部门是否同意脱产学习（须有纸质证明材料）---仅在职人员填写 □是 □否 四、科研成果（按时间倒序排列） 1 是否被 SCI 或 EI 期刊收 录 □是 □否 2 □是 □否 3 □是 □否 4 □是 □否 5 □是 □否 6 □是 □否 7 □是 □否 序 号 论文 及出 版物 序 号 主持 完成 课题 著作或论文名称 课题名称 发表期刊/ 出版社 立项时间/ 结项时间 发表/ 出版年度 影响 因子 课题类型 1 2 3 省部 级以 上科 研奖 励 如有获奖，应当提交加盖相关单位公章的证明。 本人 排名 课题经费 五、外语水平 1 外语语种 英语 考试类别 CET 4 考试成绩 考试时间 2 外语语种 英语 考试类别 CET 6 考试成绩 考试时间 3 外语语种 英语 考试类别 TOEFL/IELTS ? 考试成绩 考试时间 或：在母语为英语的国家或者地区，参加 用英文授课的学位项目名称 获得学位情况及授学位时间 六、其他获奖情况（按时间倒序排列，只填写科研成果市级以上奖励） 序号 获奖名称 获奖级别 获奖时间 授奖单位 个人排序 1 2 3 上述材料应当提交原件，特殊情况可提交加盖相关单位公章的有效证明。 七、考生承诺 本人已认真阅读《中国科学院兰州化物所 2024 年招收攻读博士学位研究生简章》 ，郑 重承诺：本次报名提供全部材料真实有效（复印件材料与原件相符） ，没有虚假材料、学 术不端或违纪行为。如有不实，愿意承担由此带来的一切后果及法律责任。 请阅读上述文字，确认理解后抄写在下方空白处并签字 考生签名（手写）： 年 月 日 八、报考导师意见 是否同意招收申请人为博士研究生 □是 □否 是否同意申请人的博士论文选题及研究计划 □是 □否 报考导师意见 导师签名（手写）： 年 月 日