三门峡市医疗保障局政府信息公开申请表.doc

附 件 三门峡市医疗保障局政府信息公开申请表 公 民 姓名 工作单位 证件名称 证件号码 通信地址 邮政编码 联系电话 电子邮箱 申 请 人 信 息 法 人 或 其 它 组 织 名称 组织机构代码 营业执照信息 法人代表 联系人姓名 联系人电话 通信地址 邮政编码 传真 联系人电子邮箱 申请人签名或者盖章 年 申请时间 月 日 标题 所需 信息 所 需 信 息 情 况 内容 描述 所需信息的指定提供方式（限选一 项，多选无效） □ 纸面 □ 网络 获取信息的方式（限选一项，多选无效） □ 邮寄 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取 注：若受理机关无法按指定方式提供所需信息，需接受受理机关提供的其他方式。 选 所需信息的索引号 所需信息的用途 填 部 分