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附件 2：辽宁省教育评价协会教育研究优秀成果申报表 成果名称 □公开发表 出版社/报刊 名称 出版/发表/刊用 时间 □会议交流 会议名称 内部资料 名称 文字量 印刷数量 出生 年月 最后 学历 姓名 行政 职务 工作 单位 电子 邮箱 通讯 地址 作者基本情况 □内部使用 职称 研究 专长 联系 电话 邮编 姓名 出生年月 职务职称 主要贡献 工作单位 主要参加者信息 （按顺序填写） 相关成果 (附佐证材料) 入选会议 (附佐证材料) 转载或被引用 (附佐证材料) 决策采纳或批示 (附佐证材料) 成果转化 成效情况 (附佐证材料) 所在单位审核意见 专家评审意见 单位盖章 年 批准 辽宁省教育评价协会 （公章） 评审专家签字 月 日 年 1 月 日 年 月 日