东南大学家庭经济困难学生认定表.docx

东南大学家庭经济困难学生认定申请表 学院： 专业： 姓名 学号： 性别 一卡通号： 出生年月 身份证号 政治面貌 本人联系电话 民族 户口类型 □城镇 □农村 受教育程度 年收入(元) 家长（或监护人）联系电话 家庭所在地详细地址： 家庭基本信息 姓名 称谓 出生年月 工作(学习)单位 职业 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 特殊群体 原建档立卡贫困家庭学生 特困供养学生 类型 家庭人口共 费来源 赡养老人 情况 住房类型 主要原因 残疾人子女 ，家庭年收入 元，负债情况（注明原因和金额） □0 人; □1 人; □2 人; □3 人; □4 人及以上 父亲兄弟姐妹人数: □借住亲戚朋友房屋；□租房； □其他 □冰箱； □电视； □洗衣机； □电脑； □空调； □机动车(类型 □否 家庭提供的生活费用: 元/月 母亲兄弟姐妹人数: 人(在世的人数) □自建楼房； □自建平方； □商品房； □经济适用房； □福利房； 家庭所在地是否贫困县： 家庭困难  烈士子女 □家庭收入； □非家庭成员资助； □非助学贷款类贷款； □助学贷款； 家庭电器及交通工 具 孤儿 残疾学生 人（含共同生活并履行赡养义务的祖辈），家庭收入主要来源 总计（毛收入） 学费/生活 最低生活保障家庭学生 人(在世的人数) 住房面积: 价值 万）； □是 （□国家级 □省级） 家庭遭受自然灾害情况： 。 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、大病、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭负债情况： 其他情况： 承诺内容： 个人承诺 平方米 。 。 学生本人 （或监护人） 签字 注：1.本表用于家庭经济困难学生认定、申请校园地国家助学贷款和绿色通道。 2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”