2.第三期“青春文学人才计划”申报表.doc

第三期“青春文学人才计划”签约作家申报表 编号： （项目组填写） 姓名 出生 年月 文化 程度 笔名 性别 民族 籍贯 政治 面貌 健康 状况 毕业院校及专业 主要创作形式 （勾选） □创作 □评论 □翻译 □影视 编剧 职称 拟申报类别 （勾选） 户口所在地 身份证号码 工作单位 档案管理单位 家庭 住址 邮编 手机号 电子 邮箱 □青春 作家 □青蓝 人才 微信号 主要 学习 工作 经历 （发表或转载杂志的刊期、杂志或出版社名称、作品名称、题材、篇 幅、作品荣誉等） 发表 出版 简况 1 （获奖时间、奖项名称、获奖作品名称、题材及篇幅） 文学作 品获奖 情况 （作品名称、题材、内容创意、内容概要、创作计划等） 拟申报 文学创 作内容 及创作 计划 （已开始创作的作品，需附 500 字简介和 3000 字章节试读，和其他材 料统一装订） 诚信 承诺 本表中所填写内容以及所提供的相关附件材料均真实有效，有不 实之处，本人自愿放弃申报机会并承担相关责任。 签名： 日期： 初评 意见 专家 评审 意见 备注:表格栏内不够填写可另附纸。 2 年 月 日