专家申请表.doc

附件： 专家申请表 姓 名 民族 性别 出生日期 健康状况 学 学 历 照片 位 专业技术职称、职级 评聘时间 行政职务、职级 任职时间 工作单位（详至部门） 通讯地址 手 邮政编码 机 座 传 真 机 电子信箱 身份证号 研究方向 1. 2. 3. 研究特长：污染物性质鉴别、地表水和沉积物、环境大气、土壤与地下水、 近岸海洋和海岸带、生态系统、环境经济、其他类（主要包括噪声、振动、 光、热、电磁辐射、核辐射、环境法等）等 8 个领域中选 个人简介 （500 字 以内） —1— 序号 成果名称 成果（论文、著作、研究 报告等）名称及出版（发 表）时间 序号 项目名称 参与的环境损害评估项目 或相关研究项目 本人贡献 序号 成果名称 获奖名称及等级 本人排名 本人贡献 代表性 成果 项目情况 获奖情况 —2— 其他需要 说明的事 项（从事 环境损害 鉴定评估 工作的经 验等） 所在单位意见 （单位盖章） 申请人（签字）： 年 月 日 负责人（签字） 年 月 日 —3— 注：相关证明材料附后 —4— 辽宁省环境保护厅办公室 2017 年 9 月 6 日印发 —5—