乌拉特中旗2023上半年教师资格认定公告附件汇总表.docx

附件 1 巴彦淖尔市乌拉特中旗教师资格认定 体 格 检 查 表 巴彦淖尔市教育局监制 填表说明： 1.此表正反面打印。 2.对申请认定幼儿园教师资格人员，体检项目需另增加淋球菌、梅毒螺旋 体、滴虫、外阴道假丝酵母菌（念珠菌）（后两项指妇科）检查项目（未婚者 不做此项检查）；对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。 体检的结论分合格、不合格两种，凡有下列情况之一者，均为体检不合格。 1．患先天性心脏病者（经手术治愈者除外）、患频发性前期收缩者，患 心肌病及其他器质性心脏病者。 2．血压超过 18.66/12kpa（140/90 毫米汞柱），低于 11.46/7.46kpa （86/56 毫米汞柱）；单项收缩压超过 21.33kpa（160 毫米汞柱）， 低于 10.66kpa （80 毫米汞柱）；舒张压超过 12kpa（90 毫米汞柱），低于 6.66kpa（50 毫米 汞柱）；使用降压药物后无治疗效果者。 3．结核病患者，但下列人员除外： 患原发性肺结核、浸润肺结核，已硬结稳定者。患结核性胸膜炎已治愈， 或治愈后遗有胸膜肥厚者。 患肺外结核（肾结核、骨结核、腹膜结核等）、血行播散型肺结核治愈两 年以上经医院（或结核病防治所）专科检查无变化者。 姓名 性别 出生年月 婚姻 民族 籍贯 文化程度 职业 专业 工作单位 照片 联系电话 身份证号 既往病史（在每一项目后面打“√”回答“有”或“无”） 请本人如实提供病史， 如隐瞒严重疾病，后果自 负。 受检者签字： 精神病 有□ 无□ 高血压 有□ 无□ 癫痫病 有□ 无□ 心脏病 有□ 无□ 癔症 有□ 无□ 脑中风 有□ 无□ 病毒性肝炎 有□ 无□ 糖尿病 有□ 无□ 结核 有□ 无□ 肾炎 有□ 无□ 性病 有□ 无□ 慢性肾功能衰竭 有□ 无□ 恶性肿瘤 有□ 无□ 血液病 有□ 无□ 其他病史 有□ 无□ 患淋巴腺结核已临床治愈无症状者。 4．患支气管扩张病者。或幼年时患过支气管哮喘病，之后仍复发者。 5．患慢性肝炎且肝功能不正常者（肝原病原携带者，但肝功能正常者除 外）。 6．患各种恶性肿瘤、各种结缔组织疾病（胶原疾病）、内分泌系统疾病 （如糖尿病、尿崩病，肢端肥大症等）者。患血液病者（单纯缺铁性贫血除外）。 患慢性肾炎者，或患急性肾炎治愈不足两年者。 7．有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症者。 8．肺切除超过一叶、肺不张一叶以上者。 9．患类风湿性脊柱强直病者，患慢性骨髓炎者。 10．患青光眼及视网膜、视神经疾病者（陈旧性或稳定性眼底病除外）。 11．两上肢或两下肢不能运用者。 12．两耳听力均在 3 米以内，或一耳听力在 5 米以内、另一耳全聋，或双 耳全聋者（拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外）。 13．屈光不正（近视眼或远视眼），镜尺度数大于 800 度，或单盲、双盲 者（拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外）。 14．口腔有生理缺陷或因耳鼻喉科疾病妨碍发音者（拟从事特殊教育的人 员可视具体情况除外）。 15．面部有较大面积疤、麻、血管瘤或白癜风、黑色素痣等。 16．除以上各项外，有其他影响健康和教学工作的疾病者。 注：此表正反面打印 血压 mmHg 医师意见： 肝 内 心脏 脾 科 肺 其他 神经系统 签名： 身高 外 科 厘米 体重 皮肤 甲状腺 淋巴结 乳腺 脊柱 四肢关节 肛门、生殖器 其他 公斤 医师意见： 签名： 化 验 单 粘 贴 处 裸眼视力 眼 科 右 矫正 右 左 视力 左 医师意见： 色觉 眼底 其他眼病 耳鼻 喉科 听力 签名： 左耳（耳语） 米 右耳（耳语） 米 医师意见： 嗅觉 耳鼻咽喉 其他 签名： 口 唇腭 口吃 医师意见： 腔 舌 牙齿及牙 科 其他 周粘膜 全血细胞分析 化 验 尿十项 镜检 签名： 血糖（GLU） 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 肌酐（CR） 天冬氨酸氨基转移酶（AST） 尿素氮（BUN） 心 电 图 建议： 医师签名： 幼儿 淋球菌 检查者 滴虫 检查者 梅毒螺旋体 检查者 教师 增加 项 外阴阴道假丝酵母菌 检查者 （念珠菌） 放 射 建议： 医师签名： 建议： 医师签名： 及建 建议： 医师签名： 科 B 超 检 查 体检 结果 议 体 检 主检医师签字： 体检医院公章： 结 年 月 论 注：此表正反面打印。 附件 2 教师资格证书补发换发申请表 姓名 性别 民族 出生年月 本人正面二寸 资格种类 任教学科 免冠照片 身份证件类型 身份证件号码 原发证机关 证书编号 原发证时间 □证书遗失需补发 申请事由 证书损毁影响使用需换发 日 以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。 申请人 承 诺 申请人签名： 年 月 日 以下内容由教育行政部门填写 有关材料已审核，情况属实。 经办人 经办人签名： 年 月 审核意见 日 发证机关 负责人签名： 审核意见 （公章） 年 日 备注：1、所填个人信息应与原教师资格证书信息一致； 2、本表一式二份，分别存入本人人事档案和发证机关档案 附件 3 教师资格认定申请表（补） 报名号： 姓 名 性别 1 寸近期 出生年月 民族 正面免冠 政治面貌 职业 照片 专业技术职务 有效身份证件类型 有效身份证件号 毕业学校和专业 申请地类型 联系电话 月 通讯地址 * 申请资格种类 申请任教学科 普通话水平 学历学位 测试等级 健康状况 合格 教育教学能力 合格 个人承诺书 本人热爱教育事业，遵守中华人民共和国宪法和法律法规，恪守职 业道德，严守社会公德。无不良品行和违法犯罪记录，提交的申请材料 真实、准确。如与事实不符，愿意接受相应行政处罚和法律责任。 承诺人： 年 月 日 教师资格认定专家评议委员会评议意见 教师资格认定机构意见 合格 经审核，此人依法认定过该种教师资格，特 补此表。 公 章/签字（免盖/免签） 年 月 日 公 章 年 月 日 教师资格证书 号码 备注 注：本表由教育部监制。由教师资格认定机构用 A4 纸打印，一式两份。一份存入申请人人 事档案，一份由认定机构归档保存。 附件 4 教师资格认定申请表（补表）填表说明 一、“姓名”栏填写补制本表时的姓名，如果与教师资 格证书上的姓名不同，须同时在备注处标注（用“曾用名” 表示）。 二、“有效身份证件类型”和“有效身份证件号码” 栏填写补制本表时的证件类型和证件号码，如果与教师资格 证书上的内容不同，须同时在备注处标注（用“原有效身份 证件类型”和“原有效身份证件号码”表示）。 三、本表中加“*”的信息按补制本表时的情况填写， 其他信息按申请认定教师资格时的情况填写。 四、“申请地类型”按申请认定教师资格时的情况从下 列内容中选择： 1.户籍所在地 2.居住地 3.就读学校所在地（注：仅限申请认定时为应届毕业生 或在读研究生的人员） 4.任教高等学校所在地 5.国家统一考试所在地（注：仅限申请认定时使用港澳 通行证或者五年有效期来往大陆通行证的人员） 五、其他需要说明的情况，认定机构应当备注栏中注明 六、本表由教育部监制。由教师资格认定机构用 A4 纸 打印，一式两份。一份存入申请人人事档案，一份由认定机 构归档保存。