规范性文件3号++关于印发《赫山区调整城镇职工医疗生育保险有关政策实施方案》的通知.doc

HSDR－2017－01002 益赫政办发〔2017〕3 号 益阳市赫山区人民政府办公室 关于印发《赫山区调整城镇职工医疗生育 保险有关政策实施方案》的通知 各乡、镇人民政府，街道办事处，龙岭工业集中区、衡龙新区管 委会，区直各单位，区属有关企业： 《赫山区调整城镇职工医疗生育保险有关政策实施方案》已 经区人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。 益阳市赫山区人民政府办公室 2017 年 3 月 3 日 - 1 - 赫山区调整城镇职工医疗生育保险 有关政策实施方案 为进一步规范城镇职工医疗、生育保险工作，提高参保职工 医保待遇，确保全区医疗、生育保险基金安全运行，根据上级有 关文件精神，结合我区实际，对我区城镇职工医疗、生育保险的 有关政策作适当调整完善，特制定本方案： 一、城镇职工医疗、生育保险缴费基数、缴费率的调整及参 保资金来源 （一）区内各用人单位职工参加城镇职工基本医疗保险，以 我市 2015 年在岗职工平均工资（4060 元/月）为最低缴费基数 标准，职工工资总额高于 2015 年全市在岗职工平均工资 300%以 上部分不作为缴费基数，低于 2015 年全市在岗职工平均工资标 准的以 2015 年全市在岗职工平均工资为缴费基数。各行政机关、 事业单位由单位按缴费基数 10%（含 4%公务员补充医疗）的标准 计算缴费，在职职工个人按缴费基数 2%的标准计算缴费，退休 职工个人不缴纳基本医疗保险费。属财政全额拨款的单位，财政 按基本工资和津补贴（绩效工资）的 10%安排医保金；财政预算 安排后，医保金仍有差额的由单位自筹缴费。各企业、社会团体、 民办非企业单位由单位按缴费基数 6%的标准计算缴费，在职职 - 2 - 工个人按缴费基数 2%的标准计算缴费，退休职工个人不缴纳基 本医疗保险费。 任何单位和个人不得无故欠缴、漏缴和拒缴城镇职工基本医 疗保险费。单位或个人不按时缴纳基本医疗保险费的，医保经办 机构从下月起停止支付医疗保险费用。 （二）离休老干部和副处级及副处级以上退休干部参加城镇 职工基本医疗保险，由财政（或所在单位）按每人每年 6000 元 预算安排资金参保缴费；一至六级残疾军人参加城镇职工基本医 疗保险，由民政部门（或所在单位）按每人每年 12000 元安排资 金参保缴费。离休老干部、副处级及副处级以上退休干部和一至 六级残疾军人的超支费用，医保经办机构要严格把关，其超支费 用由财政核实后予以足额安排。 （三）符合条件的离休干部配偶、遗孀参加城镇职工基本医 疗保险，单位缴费部分按每人每年 2000 元的标准由离休干部所 在单位负责缴纳，离休干部所在单位关闭、破产、改制、撤销的 由财政予以适当安排，个人缴费部分按每人每年 200 元的标准由 个人缴纳。 （四）乡镇、街道分流人员参加城镇职工基本医疗保险按行 政事业单位缴费基数标准缴费，单位缴费部分按 10%的标准计算 缴费，未达退休年龄的个人按 2%的标准计算缴费，退休人员个 - 3 - 人不缴纳基本医疗保险费。单位负责缴纳的参保资金，由财政全 额预算予以安排。 （五）企业军转干部、享受零就业家庭再就业援助的部分军 队退役人员参加城镇职工基本医疗保险，以我市 2015 年在岗职 工平均工资标准为缴费基数，单位缴费部分按 6%的标准计算缴 费，未退休人员个人按 2%的标准计算缴费，退休人员个人不缴 纳基本医疗保险费。单位负责缴纳的参保资金，由财政予以适当 安排。 （六）国有破产改制困难企业、参加了养老保险的区以上集 体破产改制困难企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险，按益 劳社发〔2009〕99 号文件规定，只建住院统筹，不建个人账户， 其参保缴费基数以灵活就业人员缴费基数 2789 元/月为标准， 按 5%的费率，一次性缴满最低缴费年限 15 年，并且逐年缴纳大 病统筹、意外伤害医疗保险基金。对已参保的破产改制困难企业 退休人员，由财政适当安排补助资金。 （七）参加城镇职工基本医疗保险人员必须缴纳大病统筹、 意外伤害医疗保险基金，其缴费标准为大病统筹医疗保险基金每 人每年 130 元，意外伤害医疗保险基金每人每年 20 元。 （八）生育保险缴费标准为城镇职工基本医疗保险缴费基数 的 0.5%，由各用人单位为参加了城镇职工基本医疗保险的在职 - 4 - 职工缴费参保，职工个人不缴纳生育保险费。 二、城镇职工医疗、生育保险待遇 （一）参加城镇职工基本医疗保险人员住院医疗费支出报销： 基本医疗保险年度最高医疗费发生额由原来的 6 万元提高到 10 万元；大病医疗保险年度最高医疗费发生额由原来的 25 万元提 高到 30 万元；生育保险医疗费用实行单病种限额内全额付费， 女职工在职期间符合政策的生育和终止妊娠规定假期内，由生育 保险基金发放生育保险津贴，其单位不再发放规定假期内工资。 （二）享受医疗保险待遇的参保人员，住院医疗费用剔除个 人自付部分，在单病种限额范围内，扣除起付线后，按如下方式 支付：基本医疗住院费用起付线以上至 10 万元以内的，在职职 工自付 10%，医保基金支付 90%；退休人员自付 5%，医保基金支 付 95%。大病医疗互助住院费用在 10 万元以上至 30 万元以内的， 个人自付 5%，医保基金支付 95%，超出 30 万元部分，基金不予 支付。超单病种控费的政策项目内医疗费用，医保基金支付 50%。 （三）享受医疗保险待遇的参保人员，住院起付线标准：区 内基层卫生服务机构年内首次为 200 元，年内二次及以上为 300 元；一级及无等级医院年内首次为 400 元， 年内二次及以上为 400 元；二级医院年内首次为 700 元，年内二次及以上为 400 元；市 - 5 - 内三级医院年内首次为 900 元，年内二次及以上为 500 元；市外 三级医院及非定点医院年内首次为 1200 元，年内二次及以上为 900 元。 （四）享受医疗保险待遇的参保人员，转益阳市中心医院住 院治疗的医疗费用支出，个人先自付 10%；市内非定点医院住院 医疗费用支出，个人先自付 15%；转省级定点医院住院医疗费用 支出，个人先自付 15%；转市外非定点医院住院医疗费用支出， 个人先自付 20%。未经审批在非定点医疗机构住院治疗发生的医 疗费用，医保基金不予支付。 （五）离休老干部、一至六级残疾军人和副处级及副处级以 上退休干部在区内定点医疗机构或经审批后在区外医疗机构住 院治疗发生的医疗费用，按照离休干部住院报销标准，在《湖南 省离休干部医疗保障<三个目录>实用手册》（以下简称《三个目 录》）范围内按实全额报销。离休老干部、一至六级残疾军人和 副处级及副处级以上退休干部门诊购药须报区医疗保险管理所 审批后，在指定定点医疗机构、协议零售药店进行门诊治疗或购 药，报账时须提供二级及以上定点医疗机构疾病诊断证明、处方、 费用清单和电脑发票，做到处方用药与病情相符，费用清单与处 方相符，发票金额与费用清单相符，符合以上规定的门诊购药费 用，在《三个目录》范围内按实全额报销。离休老干部、一至六 - 6 - 级残疾军人和副处级及副处级以上退休干部未在定点或审批的 医院住院发生的医疗费用和未经审批发生的门诊购药费用，一律 不予补助报销。定点医疗机构和协议零售药店必须严格按照《三 个目录》供药，不得将保健品、日常生活用品或《三个目录》外 药品列入报销汇总清单，不得违规为参保人员开具医药发票，违 者将按有关规定从严予以处罚。 （六）参保对象中尿毒症患者如需在门诊接受血透、腹透治 疗，经区医疗保险管理所审批后， 按血透每人每年最高限额 48000 元、腹透每人每年最高限额 55000 元的标准在定点医疗单位接受 治疗，患者个人自付 10%，医保基金支付 90%。 （七）参保对象中因肾移植术后服用抗排斥药的，经区医疗 保险管理所审批后，按每人每年最高限额 46000 元的标准根据有 关规定到定点药店购药，患者个人自付 10%，医保基金支付 90%。 （八）参保对象患恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、再生 障碍贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫、系统性红斑狼疮、强直 性脊柱炎、帕金森综合症、重症肌无力和类风湿关节炎（重症、 关节变形者）共十一种疾病，可按相关规定申请特殊病种门诊医 疗。特殊病种门诊医疗年度发生限额为 2000 元，在职职工按 75% 的标准报销，退休职工按 80%的标准报销。超范围的诊疗项目和 药品，由个人负担。本年度住院二次以上（含二次）和年度内医 - 7 - 疗费用总额超过大病互助封顶线以上的患者，不能享受特殊病种 门诊医疗待遇。 （九）参保对象大病保险特殊药品品种及限定支付范围按照 《益阳市人力资源和社会保障局益阳市卫生和计划生育委员会 关于加强大病保险特殊药品管理服务工作的通知》（益人社发 〔2016〕79 号）规定执行。 (十) 参保对象中意外伤害患者经区医疗保险管理所调查 后无责任方的，其住院医疗费用按单病种费用控费后再按有关规 定报销，年内最高医疗费用支出发生限额为 6 万元，每次住院不 超过 180 天。 抄送：区委办，区人大办，区政协办。 - 8 - 益阳市赫山区人民政府办公室 2017 年 3 月 3 日印发 - 9 -