关于加强全区医疗保障体系建设工作的建议案.docx

关于加强全区医疗保障体系建设工作的建议案 （2021 年8 月13 日区政协二届三十四次常委会议通过） 根据区政协 2021 年工作要点安排，7 月 16 日，区政协副主 席颜光谱带领教科卫体委员会委员，对全区医疗保障体系建设工 作进行专题调研并召开专题协商会。综合调研和专题协商会情况， 形成建议案如下： 一、全区医疗保障体系建设工作情况 近年来，区委区政府高度重视医疗保障工作，注重体制、机 制、制度、体系建设，全面提升全区医疗保障经办服务水平确保 实现基本医保、大病保险、医保扶贫全覆盖的目标任务，上半年， 为全区 70 余万参保人员提供医疗保障服务，其中职工医保 16.83 万人，居民医保 57.07 万人。截至目前，共征缴基金 8.53 亿元， 共支出基金 3.32 亿元，享受医保待遇 30.22 万人次，享受生育保 险待遇 0.37 万人次。（一）助力疫情防控工作。按照常态化疫情 防控的部署要求，继续执行好现有政策措施，确保资金及时拨付 到位，确保先就医后结算和医保及时结算，确保政策全面落实到 位，充分利用历年滚动结余基金，和财政一起为全民免费接种疫 苗提供费用保障。（二）严格落实医保扶贫政策。认真核对脱贫 享受政策人员信息及享受政策情况，落实动态调整机制,确保脱贫 享受政策人员参保全覆盖。组织开展脱贫享受政策人员慢性病兜 — 1 — 底鉴定工作，继续实施“三降低、四提高”医保精准扶贫政策，确 保脱贫享受政策人员医保优惠政策全落实。（三）提升医保经办 服务效能。定期组织窗口经办人员进行业务培训，加强综合服务 窗口建设，严格落实“首问负责制”“责任追究制”等制度，实现医 保经办事项通收通办、帮办代办的“一站式”服务，经办流程标准 化，服务流程更简洁。（四）加快推进医保电子凭证激活使用。 推广使用国家医保服务平台 APP 亲情账户由亲属代为办理的功 能，统筹部署各定点医药机构在工作场所内张贴医保电子凭证宣 传海报，同时与周边学校、企业、商铺、就医购药人员的联系， 开展医保电子凭证现场激活及宣传工作。（五）打击欺诈骗保， 维护基金安全。强化对医保基金的安全评估，加强事前风险评估， 将基金安全风险防控关口前移，扎牢安全“防护网”。利用信息安 全评估机制，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全 流程、全环节智能监控转变。利用“1+3+N”联合惩戒机制，对欺 诈骗取医保基金的定点医药机构及其法定代表人、分管负责人等 开展责任约谈和信用惩戒。（六）加强医药服务价格监管。严格 执行国家 2020 版药品目录，扩大就医报销范围。加强对药品及 医用耗材销售“零差价”监管，目前任城辖区内所有公立医院全部 通过招标平台采购，实现药品及医用耗材销售“零差价”。建立基 层基本药物药款省级统一结算机制，推动建立基层医疗卫生机构 基本药物药款省级统一结算机制，保障基层药品供应，维护良好 的药品购销秩序。 二、全区医疗保障体系建设工作存在的问题 — 2 — （一）医保基金监管压力大。医保基金监管队伍力量薄弱， 稽核人员少、定点医药机构多、监管任务繁重；保险征缴、支付 及基金运行等信息未做到实时互通共享，无法形成监管合力；医 保基金运行的预警系统及指标体系尚不完善；过度医疗界定困难， 过度检查、过度治疗等问题仍然存在。（二）居民门诊统筹工作 开展效果不明显。部分卫生所存在以药养医现象，药品统一采购 后，实行零差价销售，开展门诊统筹的积极性不高，诊疗费收取 周期较长。同时，由于乡医待遇较低，年轻人不愿从事乡医工作， 基层定点医疗机构人员老化严重、硬件设施差，门诊统筹工作全 方位推进困难较大。（三）医保信息化建设滞后。医保小程序功 能不完善，一些小程序仅支持部分医保业务办理，大部分医保业 务还需要群众到现场办理。信息数据共享缺乏实时性，无法在线 获取公安、民政、残联等部门信息，信息更新滞后，导致部分参 保人员在享受医保待遇时出现问题。（四）医保群众满意度有待 提高。医疗保障保基本的理念与参保群众对医保较高的期望值之 间存在结构性矛盾，加之宣传覆盖面及宣传深度不够，导致群众 对医保工作的满意度有待提高。 三、加强全区医疗保障体系建设工作的建议对策 一是加强医疗保障机构服务能力建设。完善两个服务体系建 设。积极推进镇（街道）医保服务站建设。充分利用镇（街道） 为民服务中心，大力推进医保经办服务网络向基层延伸，能够在 镇（街道）受理、办理的服务事项全部下沉到镇（街道）为民服 务中心办理，做到“能放必放、应放尽放”。加快推进医疗机构医 — 3 — 疗保障服务体系建设，充分利用医疗机构服务优势和网络，积极 推进在医疗机构设立医保服务站，能在辖区内医疗机构受理、办 理的服务事项全部委托协议医疗机构办理，真正实现“医保服务 站，服务在一线。” 二是提升医保经办信息化水平。加强与社保、公安、民政、 税务、财政、银行等部门的协调，实现信息的实时共享。加强与 信息技术部门的沟通，实现医保经办业务“掌上办”“网上办”，真 正做到“让群众少跑腿，让信息多跑路”。推进门诊费用省内及跨 省联网结算。选择社会信誉好、服务质量好的医疗机构，开通门 诊慢性病省内联网结算，方便参保人员门诊慢性病异地购药、结 算，减轻参保人员门诊垫付压力，加快普通门诊跨省联网结算改 革进度。 三是继续加大欺诈骗保打击力度。 紧盯人民群众关切的难点、 痛点、堵点、盲点问题，举一反三，持续开展打击欺诈骗保行动。 以天天问政的心态，时时在线的状态，进一步严查漏洞、严密监 管、严格执法、严厉震慑，持续保持基金监管高压态势，努力实 现追回一批基金、解除一批协议、追责一批人员、移交一批机构、 曝光一批案例的行动效果。提高医保政策知晓率。持续加大医保 政策宣传力度，加强舆论引导。利用政府网站、经办大厅、宣传 栏等多种渠道，采取悬挂横幅标语、散发海报折页、播放动漫短 片等多种形式，广泛宣传医保政策，使广大参保人员和社会公众 了解熟悉医保政策和基金运行情况，增强群众的参与度和知晓率， 最大程度的取得群众的理解和支持。加强对干部的日常监督管理， — 4 — 改进工作作风、提高干部执行力，推动任城医保事业再上新台阶。 四是积极探索医保 DIP 付费方式改革。大力推进大数据应用， 推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病 诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日 付费，门诊特殊慢性病按人头付费。逐步建立以病种为基本单元， 以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通 谈判机制，继续做好规范医保编码库，制定本地化病种分组目录， 建立 DIP 目录库等工作，为下一步 DIP 系统正式运行打基础。 五是健全统一规范的医疗救助制度。建立救助对象及时精准 识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保 缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化 解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保障功能，通过明 确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助 限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。 六是完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧 急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救 治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费 用问题影响就医。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度， 有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻 困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务 资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务 和医疗服务有效衔接。 — 5 —