附件1：贵州省高层次创新型人才遴选培养计划申请书.docx

贵州省高层次创新型人才遴选培养计划 （“十”、“百”、“千”层次人才） 申请书 申 请 专 人 业 姓 名： 领 域： 专业 技术 职务 ： 依 学 填 托 单 报 日 位： 院 期： 贵州省科学技术厅 制 茅 台 填 写 说 明 一、填写内容应实事求是、内容详实、文字精炼。 二、涉密内容不得在推荐材料中体现。 三、封面“专业领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息 领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、 “材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其 他领域指前八个领域不能覆盖的领域）。 四、“基本信息”中，“学习经历”从大学填起。 五、“项目来源”主要是指项目的组织和委托单位，“计划名称” 是指承担计划的名称，如国家自然科学基金、国家科技重大专项、 国家重点研发计划以及国家重点基础研究计划（973 计划）、国家 高技术研究发展计划（863 计划）等，“承担主要科研任务情况” 填写个人实际承担的项目(课题)名称和经费等,不填写总项目的内容。 六、“申报资格条件”按申报通知中所列申报条件填写，符合多条 的只填写一条即可。 七、表中栏目没有内容一律填“无”。 八、“附件材料”按提纲提供齐全，不得缺项漏项。 1 一、 基本信息 姓 名 性 别 民 族 出生年月 国 政治面貌 身份证号码 专业技术 职务 最高学历 最高学位 工作单位及 行政职务 是否现任法 人单位党政 主要负责人 申 是否为海归 报 籍 回国工作 时间 人才 所从事专业 或方向 对 象 主要研发 类别 获得的学术 荣誉称号 已入选的人 才计划 申报资格 条件 电话/传真 手 电子邮箱 办公电话 通讯地址 邮 主 要 学习经历 国家 院校 专业 2 机 编 学历/学位 起始时间 结束时间 国家 单位 职务 起始时间 结束时间 主 要 工作经历 国内外学术 学术组织或重要期刊名称 组织及重要 学术期刊任 职情况（限 5 项） 所担任职务 任职时间 单位名称 茅台学院 统一社会信用 代码 12520000MB10382979 单位类别 高等学校 主管部门 茅台学院 托 法定代表人 封孝伦 所在地区 贵州省遵义市 依 单 单位地址 贵州省遵义市仁怀市鲁 班大道茅台学院 位 单位联系人 邮 56450 0 编 手 机 18885291391 电 话 085128797040 电子邮箱 415677211@qq.c om 传 真 085128797084 闫松显 3 二、 近 5 年主要科研情况 1.承担主要科研任务情况（2017 年 1 月以来） 序 号 项目名称 立项编号 经费（万 起止年月 元） 项目 来源 计划名称 担任角色 1 备注：在研项目需提供经管理部门盖章的合同书或任务书，已验收项目还需提供验收 表等相关材料。 ２．获得主要科技学术奖励情况（2017 年 1 月以来） 序号 获奖项目名称 奖励名称 等级 排序 获奖时间 授予机构 1 3．代表性论文（以“第一作者”或“通讯作者”发表的论文，2017 年 1 月以来，不 超过 10 篇） 序号 论文题目 所有作者（通讯 年份、卷 是否被SCI、 期刊名称 作者请标注*） 期及页码 EI、SSCI、 CSSCI 收录 1 2 3 备注：代表性论文需附期刊封面和论文全文。 4 分区 影响 因子 4. 在重要学术会议报告情况 序号 报告名称 会议名称 主办方 时间 地点 报告类别 1 备注：需提供受邀出席重要学术会议相关证明材料。 5. 重要专著情况 序号 专著名称 出版社 发行国家和地 区 1 年份 / 6. 发明专利授权情况 序号 专利名称 授权号 IPC分类号 发明人排 序 授权 时间 授权国别或组 织 1 2 3 7．标准制定情况 序号 标准号 标准名称 类别 颁布/ 修订时间 本人排序 1 8．主要新产品（含新品种）/新装置（装备）/新工艺/新材料开发情况 序号 名称 创新性 开发阶段 5 功能、应用领域 (限 150 字) 经济效益(限 150 字) 9. 其他重要成果及业绩、贡献（包括入选人才计划、活动学术荣誉等其他相关情 况，不超过 1000 字） 6 三、 当前研究基础及未来研究计划（请按以下提纲编写） （一）当前研究基础 1.个人主要科学研究和技术开发方向；近五年围绕主要研发方向取得的创新性成 果及成果转化情况；个人创新能力及对所属科学技术领域和相关产业影响等方面 的情况（800 字以内） 2.人才培养、团队建设情况，现有科研保障条件及资源共享开发情况（800 字以 内） 7 （二）未来研究计划 1.拟开展的科学研究和技术开发主要内容及创新点（500 字以内） 2.拟开展的科学研究和技术开发在国际、国内、省内同领域所处的地位（500 字以内） 8 3.开展的研究对提升我国相关领域科技创新能力和发展战略性新兴产业等的主 要作用（500 字以内） 4.个人能力提升、人才培养和团队建设、科研组织管理、国内外合作设想（800 字以内） 9 四、 依托单位发展需求与申报人选的相关性及依托单位提供的 支持保障措施（请按以下提纲编写） 1.依托单位在推荐人选所属学科和科研领域的布局及发展状况（500 字以内） 。 2.推荐人选对依托单位发展的作用（学科带动、科研水平提升、队伍建设等） （500 字以内） 10 3.依托单位对推荐人选的培养使用所提供的保障措施及落实计划（包括岗位设 置、人才培养、科研场所、实验平台、招生计划、资源共享、经费投入、项目 倾斜、后勤保障等）（800 字以内） 11 五、承诺与推荐意见 1.申报人选承诺 本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人 愿承担一切责任。 （签字）： 年 月 日 2.依托单位意见（依托单位对推荐人选相关陈述的真实性，以及支持保障措施的落 实作出承诺，并明确是否同意推荐） 申报人情况属实，符合申报条件，经审核、公示等程序，同意推荐上 报。 单位法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日 3.推荐单位意见（推荐单位是否同意推荐并承诺相关支持措施） （公章） 年 12 月 日 六、附件材料清单 实际附件材料名称 要求附件材料名称 申报材料目录（申报材料按清单顺序 排列，并需扫描为 PDF 文件，并按 “姓名+申报材料”进行命名） 单位推荐函（由所在单位出具，主要 对推荐程序、公示、征求纪检监察部 门意见等情况进行说明） （暂不提交） 单位纪检监察部门意见（扫描件） （暂不提交） 单位推荐人选汇总表 （暂不提交） （1）申报人身份证复印件 （2）申报人学历学位证书、职称证 书等资格证书复印件 （3）申报人由专家直接推荐的，提 供专家签名的推荐函 （4）申报人近 5 年（2017 年 1 月 ） 以来代表性论文、论著 （5）申报人近 5 年（2017 年 1 月 ） 以来主持承担的重要科研项目材料 （6）申报人近 5 年（2017 年 1 月 ） 以来获得的重要科技奖项材料 （7）申报人在国际学术组织及重要 学术期刊任职材料 （8）申报人拥有发明专利等自主知 识产权成果材料 （9）申报人近 5 年（2017 年 1 月 ） 以来成果转化情况材料 （10）其他能反映申报人能力和业绩 的相关材料 13